关节软骨缺损的治疗进展

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1、关节软骨缺损的治疗进展完整的关节软骨是关节行使正常功能的基础，但关节软骨极其脆弱且A身修复能力低下，病损关节往往表现为不W扼制的逐步恶化，最终导致背关节炎(osteoarthritis,0A)的发生和关节功能的丧失，这种情况在负重的髋、膝等大关节尤其常见。本文着重介绍国内外现有关节软骨缺损的治疗方法、疗效评价及相关研究动态。1关节镜灌洗术和关节清理术这是一种最基本的传统治疗手段。Jackson等对膝关节疾患患者行诊断性关节镜检术时发现，通过关节腔灌洗，45%的患者疼痛症状明显缓解，疗效可维持3.5年，只有20%

2、的患者无效；而灌洗术结合关节清理术可提高疗效，在随访的137例患者中，有效率为88%,68%的患者疗效维持达3年之久，他提出关节灌洗术之所以有效是因为冲掉了病变关节内滑膜产生的炎性介质及关节腔内疏松的软骨碎片。Hubbard(1)对76个膝的关节镜灌洗术和清理术进行了随机前瞻性研宂，软骨缺损均为单极OuterbridgeIII〜IV级(影像学无异常表现)，平均随访4.5年，通过改良Lysholni评分法，清理术组28膝症状缓解达1年，21膝达5年，而灌洗术组有5膝症状缓解达1年，4膝达5年，清理术组疗效明显占优

3、，疗效维持时间更忪，而灌洗术只能暂时缓解局部压痛及夜间痛。2骨髓刺激技术(Marrow-stimulationTechniques)其基本原理是利用某些生物或机械因素使骨髓中的原始干细胞分化为软骨和骨组织。操作吋软骨下骨被穿透并达血管生成区，这样就刺激了含有多能干细胞的纤维蛋白凝块纤维蛋白凝块经过分化并再塑型，形成纤维软骨性的修复组织。由于这种修复组织脆性大，不耐用，故常结合避免病变区域过度负重的手术措施，如非负荷截骨术等。2.1磨削关17成形术(AbrasionArthroplasty)原理为清理关缺损达正常

4、组织边缘，使新鲜胶原与暴露的纤维蛋白凝块结合。软骨下骨表面被暴露且被穿透，放松止血带后引起该区域突然灌注，使软骨下骨表面形成血凝块。Johnson等(3)对399例患者进行了关节镜下清理及磨削关节成形术，随访2年，仅12%患者术后症状消失，66%患者仍有关节痛，44%患者需服止痛药，24%患者丧失关节活动。关节镜检显示修复组织在术后4〜6个月为纤维软骨，少数患者修S组织内含II型胶原，透明软骨含量在术后2年内有所增加。2.2软骨下骨钻孔术(SubchondralDrilling)通过在软骨缺损区钻孔使软骨下骨再

5、血管化并形成纤维蛋白凝诀。修复组织被证实含有透明和纤维软骨两种成分。Tippet等"：通过该术式并结合高位胫骨外翻截骨术治疗135例，平均随访62个月，疗效优良率为86.2%,可和差各占6.9%,效果优于单纯截骨术。2.3微骨折术(Microfracture)它是骨髓刺激技术中的一种，该技术通过轻柔磨削软骨丁骨及邻近病变软骨直达健康部分，然后钻开软骨下骨使缺损区与骨髓腔相通，从而在局部形成血凝块。Rodrigo等(5)通过关节镜检评估了采用微骨折术结合术后持续被动活动(continuouspassivemoti

6、on,CPM)的疗效，随访全部77例患者，CPM治疗组仅15%的患者无效，非CPM组则45%的患者无效，两组疗效有统计学意义(P=0.003)。他认为采用软骨修复技术的患者术后使用CPM不仅可加强缺损区的“充填”，还能提高修复组织的质量。3高位胫骨或股骨远端截骨术一一纠正易患因素因肢体畸形对于关节面局灶返变性损害是一种明S的易患因素，故常采用非负荷截骨术來纠正下肢的内翻或外翻畸形。Insall等报道了高位胫骨截骨术对膝内翻关节病患者的长期随访结果，术后2年优良率为97%,术后5年为85%,术后8.9年为63°%

7、,术后9年仍有37%的患者无症状出现。股骨远端截骨术对膝外翻畸形也会产生良好效果。MeDermott等采用该术式治疗了一组患者，平均随访4年，用膝关节等级评分标准(HSS)进行评分，优良率为92%,平均分比术前提高28分。4用自体或异体组织进行生物性修复的方法4.1软骨膜和骨膜移植A体软背膜和背膜移植能够修复关节软骨缺损并能形成正常透明软骨这一事实己为众多研宂证实％7)。4.1.1软骨膜移植首次采用软骨膜移植修复膝软背缺损的临床研宂rtlHomminga等(6)完成。25例患者30个有症状软骨缺损部位接受了自体

8、软骨膜移植(取自肋骨)。术后10个月企部患者接受了关节镜检术，30个手术区域有27个完企充满类似软骨的组织。术前平均I1SS膝评分为73分，术后1年为90分。25例患者中18例症状完企消失并恢复原先的工作和活动。术后5〜10年，30处移植物中有20处发生软骨内骨化，患者出现疼痛症状。在10年后的随访中，60%患者因软骨内骨化而致症状复发。因软骨膜主要取自邻近胸骨的肋软骨，故软骨膜的大小