分析护理不良事件原因及其解决对策

《分析护理不良事件原因及其解决对策》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、分析护理不良事件原因及其解决对策苏敏郝燕（新疆和田地区人民医院848000）摘要：目的：探讨护理不良事件原因及其解决对策。方法：采用回顾性分析法，选取2013年1月至2014年12月在我院护理系统上报的94例护理不良事件，并对不良事件发生的原因进行深入的分析。结果：94例护理不良事件中，输液问题10例、管路滑脱8例、用药错误（错用药、多用药、漏用药）11例、跌倒坠床8例、烫伤3例、其它54例。结论：加强临床护理工作管理，提高工作人员业务素质，强化护理人员的安全意识，加强安全监控机制，健全后勤保障部门，确保患者安全

2、。关键词：护理不良事件；原因；解决对策【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-7165（2015）19-0018-02随着经济水平的提高，我国人们的牛.活水平不断提高，对医院的护理水平的要求也越来越高。但是，医院的临床护理工作比较繁琐，同时医院护理人员紧缺，所以市场出现护理不良事件，影响医疗服务水平的提高［1］。为了提高护理工作质量，减少护理不良事件的发生，我院特对2013年上报的护理不良事件进行研究，分析不良事件发生的原因，并制定应对措施，现做如下报告1资料与方法1.1一般资料选取2013年1月-

3、2014年12月在我院护理部存在的94例不良事件，94例护理不良事件毡括：管理脱落、输液不良、药物不良，护患纠纷、跌倒、坠床、意外以及各种差错事件等。1.2方法采用回顾性分析的方法对报告的不良事件资料进行分析，不良事件调查的内容主要有时间类型，事件发生的时间、经过以及解决时间采取的措施,并对可能发生的原因和不良事件进行归类分析。1.3统计学处理木次研究所有数据均采用软件SPSS20.0实施统计处理。2结果94例不良事件中，输液问题10例，占11%,其中输液反应2例、输血反应2例、药液外渗6例；管路滑脱8例，占9%

4、,外科ICU3例、骨二科1例、干保科1例、神经外科1例、急诊科1例、呼吸科1例；用药错误11例，占12%，神经内科3例、泌尿外科2例、外三科1例、产一科1例、内分泌科1例、心内二科1例、干保科1例、心内一科1例；跌倒、坠床8例，占9%，其中内分泌科跌倒2例、消化科跌倒1例、心胸外科跌倒1例、呼吸科跌倒1例、外三科跌倒2例、儿科坠床1例；烫伤3例，占3%，其中儿科2例、消化科1例；其它54例，di57%,见图1。3讨论护理不良事件主要指护理过程中出现的在护理人员医疗之外的事故，比如烫伤、用药错误、输液错误以及在医院

5、内发生的与患者安全密切相连的事件[2]。护理不良事件的发生，给医院造成较大的不良影响，医院必须对护理不良事件的发生进行深入的分析，找到事件发生的原因和对策，保障患者安全，提高护理服务质量，促进医院整体服务水平的提高。3.1护理不良事件发生的原因分析3.1.1不良事件发生与节假日关系分析医院每逢节假日不良事件的发生率均比较高，主要原因可能与节假日患者比较多，而医护人员比较少有关，再加上节假双休日缺乏监管及督导力度。我院2013年节假日护理不良事件发生情况如下。（1）特殊日期（节假日）；共发生3例，占总数的0.32%

6、。（手术病人交接错误1例、妇科操作错误1例、产二科未按时执行医嘱1例）。（2）特殊时间（双休日）共发生13例，占总数的13.8%。（心胸外科跌倒1例、外科ICU管路滑脱1例、骨一科输血反应1例、儿科、肾病血液科操作错误血液凝固各1例、心内二科、外科ICU操作不当各1例、急诊科、泌尿外科抽血错误各1例、内分泌科药液外渗1例、泌尿外科用药错误1例、神经外科未按吋执行医嘱1例、消化科烫伤1例。3.1.2不良事件发生与吋间段相关性（1）0点-10点39例、10点-15点：34例、18点-0点：21例。夜班发生事件39例占

7、总数的41.4%、中午连班发生事件34例占总数的36.1%、中班发生事件21例占总数22.3%、（2）夜间、午休吋段为不良事件发生的高危时段，护士易疲倦，人力资源少。3.1.3护理人员安全意识低医院的护理工作直接关系着患者生命健康和康复治疗效果，但是一些护理人员工作责任心不大，常常存在侥幸心理，护理安全意识低；再加上护理人员紧张，有些护士不严格执行各项护理规章制度和操作规范，对患者的安全管理漠不关心，从而导致一系列不良事件的发生。主动服务意识差，执行巡冋观察制度不到位，落实分级护理制度及交接班流程不到位，而与其搭

8、班的又是低年资护士缺乏工作经验，对病情观察判断能力差。3.2护理不良事件的改进措施3.2.1强化护理安全服务意识护理组要定期对护理人员进行相关考核，加强护理人员核心制度、专科理论知识及法律法规的培训，提高护理技术水平，增强护理防范意识，全面提高护理人员的整体素质，减少护理不良事件的发生率［3］。3.2.2加强安全监督机制护理管理人员要定期对护士进行安全情况检查，包括患者心