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1、前馈控制在护理不良事件管理中的应用分析尹德荣青海省心脑血管病专科医院青海丙宁810012【摘要】目的:探讨前馈控制在护理不良事件管理中的应用情况，并对其结果进行系统分析.方法:以护理不良事件的上报情况为指标,对运用前馈控制在护理不良事件管理中应用情况进行分析，将安全隐患和不良事件进行分类，将其对患者的影响进行对比研究.结果:从2011-2013年护理不良事件上报率明显增加，主要表现在B、C、D级事件的上报率上,并且对A级事件的上报表进行整理分析，结果显示环境因素和医嘱因素占其主要地位，各类事件2011年的上报率
2、与2013年相比，差异具有统计学意义(P<0.05).结论:运用前馈控制对护理不良事件进行管理，降低了不良事件的发生率及其带来的影响.【关键词】护理管理;不良事件;前馈控制;安全管理Applicationoffeedforwardcontroladverseeventsinnursingmanagement【Abstract】Objectivelnvestigatebeforefeedforwardcontroladverseeventsinnursingmanagementapplication,andsys
3、temanalysisofitsresults.MethodsReGportedcasesofadverseeventsinnursingasanindicatoroftheformeruseoffeed—forwardcontroladverseeventsinnursingmanagementapplicationtoanalyzethesituation,thesecurityrisksandadverseeventswereclassified,willbeitsimpactonthepatient??
4、scomparativestudy.ResultsCarefrom2011—2013reportedadGverseeventsweresignificantlyincreased,mainlyintheB,C,Dleveleventreportingrate,andA-leveleventonthereportwereanalyzedwithadoctorshowedthatenvironmentalfactorsandfactorsofitsmainstatus,alltypesofeventsreport
5、edin2011comparedwiththe2013rate,thedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.0[5K)e.yCwonorclduss]ionsTheuseoffeed—eeventsanditsimpact.CareManagement;adverseevents;feedforwardcontrol;SafetyManagement【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008—6315（2015）12—0580—01护理不良事件是指在基
6、本的护理工作中，通常遇到的不在计划之内II并未达到预期效果或是我们不希望遇到的事件，也可以称之为护理差错或是护理事故[1-2].为准确体现?医疗事故处理条例？的内容及减少这种事故发生的可能性，故将其命名为护理不良事件,以减轻给护理人员带来的心理压力或是心理负枳[3].自2013年起，我院运用前馈控制进行护理不良事件上报管理、鼓励护士长及护士在工作中进行安全评估，及吋发现护理隐患事件并上报，并根据我院的实际问题设计和完善的上报表格，分类管理，取得了较好效果，现报告如下.1资料与方法1.1一般资料选取我院2011、
7、2012和2013年这3年上报的护理不良事件的上报表.1.2研究方法从护理不良事件的类型、发生因素及上报流程等方面进行总结分析.护理不良事件分4级.警告事件（A级＞:非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中靠成永久性丧失.不良事件（B级）:在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害.未造成后果事件（C级）:虽然发生了错误事实,但未给患者造成机体与功能任何损害.隐患事件（D级）：由于及吋发现错误，未形成事实.对以上4级问题应给于相应的管理措施，-其中A级事件应立即上报，科室护士长与护士长接到报
8、告后需要第一时间抵达现场,核实现场情况，及时进行协调处理并有护士长及其护理人员共同填写不良事件报告单与今后的改进记录,并就此次问题定期组织总结学习;B级事件应立即上报，并由护士长与值班护理人员共同填写护理不良事件报告单及其今后的改进记录，对与此次问题的主要责任人进行一定的处罚，并就此次问题定期组织总结学习;C级事件应立即上报,并由护士长与值班护理人员共同填写护理不良事件报告单及其今后的
