厦门市糖友网探索与实践

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1、厦门市糖友网探索与实践一一杨叔禹在2015中华医院信息网络大会的演讲2014年，国务院副总理刘延东在考察厦门医改吋指出，实现“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”是医改努力的方向，也是检验医改成功与否的重要标志。可见，分级诊疗不是简简单单地把病人分流至基层，而是深化医改的重中之重。改革开放30年以来，由于政策支持及得天独厚的区位优势，厦门市从一个小城市飞速发展为大都市，人口由最早的三四十万增长至八九仟万。人口的快速增长与相对紧缺的医疗资源形成矛盾，且厦门的医疗服务辐射面不仅只在市内，而是延伸至闽南金三角、龙岩、江西等地，导致厦门的医疗资源主要面临2个困境：一是医疗资源总体不足，

2、市内仅十几所公立医院，其中不到十家的三甲医院无法满足目前的医疗需求；二是医疗资源分布不均，集中于岛内中心城区，而岛外及边远地区咲疗资源则和对缺乏。要跳脱出这2个困境，就需要依靠分级诊疗。关于分级诊疗，国家有十六字方针：基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治。厦门在此基础上，结合具体情况，总结出带有自身特色的十六字方针：分级诊疗、慢病先行、上下联动、三师共管。慢病先行两病入手分级诊疗是一个长期、复杂的工程。在我国现行体制下，大医院补偿机制尚未健全、基层医疗机构服务能力有限、群众的就医习惯尚需引导，采取硬性的“一刀切”的做法，让病人“一窝蜂”涌向基层医疗机构，并非良策。应当采

3、取“分步走”，柔性引导，逐步建立健全的分级诊疗制度。众所周知，慢病发病率高、患病人数多：据统计，我国现已确诊慢性病人高达2.6亿；我市在医院服务调查中也发现，慢痫患者占就诊人数的86.6%。而庞大的患病人群身后是巨额的医疗花费，据调查，慢病的诊治费用占到了医疗费用总额的70%。不仅如此，在我国，慢性病的防治及诊疗冇脱节现象。慢病的预防由各级疾控中心负责，而慢病的治疗由医院负责，防治不统一；具体至个人的诊疗，患者在眹院经过诊断和取药回家后，日常并没有家庭医生、全科医生对其进行监测和筛查，而仅靠在大医院间断的、短暂的就诊，根本无法进行全程、有效管理。诊疗不连贯，患者常常表示自

4、己只是吃了药，对于自己的病情是否好转则完全不了解。因此，落实分级诊疗，厦门选择从慢病进行突破。而在数千种的慢病屮，厦门又选择发病率最高、花费最大、危险因素最多的“两病”：糖尿病与高血压作为实行分级诊疗的切入U。三师共管上下联动2012年初，厦门市以高血压、糖尿病两个慢病病种为试点，推行医院-社区一体化管理模式，即将医院确诊后、病情稳定的慢性病人引导到基层就诊和口常管理。但由于病人对基层医疗机构不信任、基层医疗机构配套不健全，出现了病人转到基层医疗机构后乂返流回大医院找专科医牛.的情况。通过调查，发现医院专科医生担心病人流失，并不愿意将病人引导到基层医院机构，而患者缺乏对社

5、区全科医生的信任。为了解决上述问题，让医院的专科医生“舍得放”，病人“乐意下”、“放心走”，2013年我们采取了“上下共管”的模式，即大医院的专科医师与基层医疗机构全科医师“结对子”，共同对慢性病人进行全程服务管理。“慢病病人往下转，不宜硬性赶，上下共同管，医患都喜欢”，而不是简单的将病人分流到基层。经过一段时间实践，我们发现，随着服务人数增多，仅仅依靠医生的管理已不能满足病人需求，在病人和医生之间需要有一名健康管理师作为纽带。为此，2014年，厦门市以糖尿病入手，创设了“糖尿病全程照顾网”（简称“糖友网”），建立“1+1+X”模式，发展至今为“三师共管”模式以实现对入网

6、糖友的全程管理。2015年，厦门市在“糖友网”的经验基础上，乂建立了“高友网”。所谓“三师共管”模式即每名入网糖友都由一名三级医院的糖尿病专科医师、一名基层医疗机构的全科医师和一名经过培训认证的健康管理师提供全程照护：医院专科医师的任务是对入网糖友进行诊断、制定个体化治疗方案、并定期下社区巡诊、带教全科医生。基层医疗机构全科医师的任务是执行专科医生制定的诊疗方案，掌握糖友病情变化，做好随访病程记录，将病情控制不良的糖友及时反馈至专科医生，以期从快解决问题；在专科医生的带教下实现对糖尿病病友的独立诊疗为目的；协助健康管理师做好个体化健康教育。健康管理师是由基层医疗机构的护•

7、上经培训后担任，任务是负责糖友日常的随访与健康教育；强化个体化健康教育，指导糖友实现日常自我管理；及时向医生反馈糖友的病情变化情况，负责安排糖友K次随诊时间及双向转诊等相关事宜。“三师井管”模式将医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、慢病的防治及康复紧密有机地结合，做到真正的“上下联动”，充分发挥了“三师”各自优势，履行定位不同的职责。通过全科医师签约式服务，将在医院诊疗后病情稳定下转至社区的患者及社区首诊、筛查发现的高血压病和糖尿病患者吸纳进入“糖友网”和“高友网”的健康管理网络。实现在专科医师的指导下，由全科医师、健康管理师