《美沙酮社区维持治疗工作的长效机制研究》.doc

《《美沙酮社区维持治疗工作的长效机制研究》.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、《美沙酮社区维持治疗工作的长效机制研究》美沙酮社区维持治疗门诊基本情况调查表（“美沙酮社区维持治疗门诊”以下简称“门诊”）门诊所在地：__省（自治区、直辖市）__市（地、州、盟）__区（市、县、旗）_____________________门诊名称：___________________________________________________隶属单位名称：______________________________________________________（盖章）门诊负责人：_____

2、_______联系电话：_________________填表人:____________填表日期：_______年______月______日一、基本情况1该门诊隶属单位是：①综合医院②疾病预防控制中心③社区卫生服务机构④各类戒毒机构（包括药物依赖治疗机构）⑤精神卫生专科机构⑥其它请注明2门诊批准时间：____年____月____日3门诊正式开业时间：____年____月____日4本门诊大部分服药者来自于:①2公里以内②2-5公里③超过5公里④不清楚5门诊用房来自：①租赁②隶属单位的房屋③其他_

3、___________________6门诊业务使用面积________（平方米）7门诊目前拥有下列哪些功能区间（工作室）（可多选）：①咨询室②体检治疗室③资料录入室④服药室⑤药品库房⑥候诊室/区⑦宣教室/区⑧卫生间⑨更衣室⑩保安室尿检室⑿其它，请注明（包括共用的也请注明）：_______________________二、门诊人员情况8开业到现在，总共参与门诊工作的工作人员（医生/护士/药师）_____人，目前在岗的有_______人8.1其中，在编______人，外聘_______人，兼职___

4、____人9门诊医务人员情况调查表医师姓名年龄学历技术职称医师执业范围参加维持治疗工作前有无戒毒治疗经验工作年限精神药品处方权麻醉药品处方权参加工作年限参加本门诊年限1.有2.无___年___年1.有2.无1.有2.无1.有2.无___年___年1.有2.无1.有2.无1.有2.无___年___年1.有2.无1.有2.无1.有2.无___年___年1.有2.无1.有2.无1.有2.无___年___年1.有2.无1.有2.无药师姓名性别年龄学历技术职称有无戒毒经验工作年限参加工作年限参加本门诊年限1.

5、男2.女1.有2.无___年___年1.男2.女1.有2.无___年___年护士姓名性别年龄学历技术职称参加维持治疗工作前有无戒毒护理经验工作年限参加工作年限参加本门诊年限1.男2.女1.有2.无____年____年1.男2.女1.有2.无____年____年1.男2.女1.有2.无____年____年1.男2.女1.有2.无____年____年负责人姓名性别年龄学历技术职称实际管理工作年限是否参加过维持治疗相关培训有无戒毒治疗经验1.男2.女______年1.有2.无1.有2.无1.男2.女___

6、___年1.有2.无1.有2.无10门诊工作人员中保安人数_______人,其他工作人员人数_______人（清洁/维修人员等，不包括管理人员）11每日工作时间在岗的医务人员（医生＋护士＋药师）数量_______人12目前在岗人员中参加过各种美沙酮维持治疗相关培训的_________人12.1其中，参加过国家级培训的_______人，参加过省级培训的_______人，参加过市级培训的_______人。13门诊医务人员（医生/护士/药师）来自于（可多选）：①本单位自愿报名②本单位指派③本单位自愿报名和

7、指派相结合④对外招聘⑤其他(请注明)：_________14您认为门诊目前的工作环境是否安全：①安全②不安全③不清楚15门诊医务人员职称晋升机会与其他单位医务人员相比：①容易②差不多③困难④不清楚16门诊医务人员外出进修、培训机会与其他单位医务人员相比：①容易②差不多③困难④不清楚17门诊骨干工作人员是否稳定：①稳定②不稳定③不清楚18门诊医生工作压力与其他单位医生相比：①小②差不多③大④不清楚18.1主要压力有哪些:___________________________________19门诊护士

8、工作压力与其他单位护士相比：①小②差不多③大④不清楚19.1主要压力有哪些:___________________________________三、工作量情况20门诊主要的服务内容包括（可多选）：①提供美沙酮②心理治疗③提供信息咨询④提供体检服务⑤提供HIV/AIDS检测⑥开展随访活动⑦VCT（艾滋病自愿咨询检测）⑧协助管理吸毒人群⑨提供卫生部门相关信息⑽抗病毒治疗⑾抗结核治疗⑿其他请注明：_________________________21截止上月底，累计治疗人