临床输血病历书写缺陷分析与对策

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1、临床输血病历书写缺陷分析与对策马菊芬长治医学院附属和济医院输血科收稿日期：2017-06-16Received：2017-06-16《医疗机构临床用血管理办法》第二十八条明确规定：医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整，具有可追溯性。医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存UL输血病历书写不规范、不完整，直接影响到病历的质量，容易引发医患纠纷。木研究对我院730份输血病历的医学文书书写进行了分析，将报告如下。1资料与方法1.1一般资料随机抽取我院2015年至2016年归档的输

2、血病历730份，其中非手术科室300份，手术科室430份。1.2方法由临床输血病历检奔小组每月随机抽取归档的输血病历进行检奔，内容包括输血前免疫学检测、输血治疗知情同意书、输血申请单、输血记录单、输血不良反应回报单、输血治疗病程记录和临时医嘱等。对存在的问题进行分析、汇总，并将汇总情况及吋反馈给相应科室和医生本人，积极进行分析整改，同吋上报医务科和质量控制办，与缋效挂钩，并在一季度一次的临床与医技协调会上通报。1.3评定标准以《咲疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范》《病历书写基本规范》和山两省《三级综合医院评审标准实施细则》等相关输血条款为依据，判断医学文书书写是否完整、规范

3、。2结果730份被评估的输血病历中，存在缺陷的病例165份，占22.6%，其中手术科室133份，占30.9%，非手术科室32份，占10.7%。输血前免疫学检测、输血不良反应回报单、大量用血审批记录和临时医嘱书写比较规范，输血治疗知情同意书、输血申请单、输血记录单、输血前评估、输血过程记录和输血后评价都存在不同程度的缺陷，见表1。3讨论3.1临床输血病历书写缺陷3.1.1输血治疗知情同意书填写不完整7份（0.9%）:输血治疗同意书是界定输血纠纷的依据m，决定输血治疗前，经治医生应向患者或家属说明输同种异体血的风险，明确其他输血方式的选择权，征得患者及/或家属的同意，并在《输血治疗同意书

4、》上签字，《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意，备案，并记入病历。三级综合医院评审标准实施细则明确要求:输血治疗知情同意书签署率100%。但部分病例还存在无医生签字，时间填写不完整等。表1住院患者临床输血病历书写缺陷统计下载原表3.1.2输血申请单记录不完整12份（1.9%）:6%）:主要体现在输血A的不明确、输血A的与输血成份不符合;输血前免疫学检测填写不规范，存在用符号“+”代替汉字阳性和阴性;无上级医师审核签字;有初级医师中请用血的现象。3.1.3输血记录单填写不完整5份（0.7%）:医护人员在输血前和输血吋要携带输血记

5、录单到床旁，用两种识别患者的方法核对患者资料，确认与《输血记录单》相符才进行输血。输血记录单是确定能否输血和保证临床输血安全的重要依据。检奔时发现有取血护士未签字、护士开始输血时间与取血时间间隔超过30min的情况。3.1.4输血前未进行评估29份（3.9%）:在输血前，临床医生应当根据患者病情和实验室检测指标进行综合评估，并将评估结果详细记入病程记荣。不合理的输血不仅增加丫输血风险，浪费丫血源，给患者也造成了一定的经济负担。输注红细胞之前，要进行血红蛋白和红细胞压积的测定，输注血浆之前进行凝血系列的检测，输注血小板之前要进行血小板计数测定，结合患者病情决定是否需要输血。有些医生对临

6、床输血治疗不重视，尤其是手术科室眹生，输血原因记录不明确，没有评估记录或记录不完整、不全面。3.1.5输血过程记录不详细48份(6.6%):输血过程记泶要完整详细，至少包括输血成份、血型、数量、输血开始和结束时间、输注过程观察情况、有无输血不良反应等内容。病例中存在输血痫程记录中不记录输血过程或记录过于简单、不够全面。3.1.6输血后无疗效评价65份(8.9%):各种血液成份在输注24h后，都应该进行相应的实验室指标检测，这些数据是判断输血后是否有效，是否达到预期效果，以及进一步制定治疗方案的重要依据UL结合患者病情变化，判断输血是否有效，输注无效时，及时与输血科沟通，分析原因，制定

7、合理的输血方案。65份输血病例无输血后疗效评价，其中手术科室52份，占80%。3.2缺陷分析3.2.1责任意识不强：临床医生对输血病历的重视程度不够，工作责任心不强，尤其是手术科室医生，重操作，轻病历;法律意识淡薄，意识不到病历的质量容易引发眹患纠纷。3.2.2制度执行不到位：输血管理委员会下发到科室的输血相关法律法规和规章制度，科主任和质量控制医师没有认真组织学习，对一些制度不知晓，执行不到位。3.2.3管理缺失：职能部门监管不得利，没有鲜明的奖惩制度和