临床药师参与3例神经科临床药物治疗的体会

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1、临床药师参与3例神经科临床药物治疗的体会［摘要］临床药师介入药物治疗方案的设计与调整是未来临床药学发展的趋势。本文通过广州中医药大学附属第二医院临床药师干预治疗的患者3例，结合患者的凝血功能、肝肾功能，从药物的合理选择、联合应用、不良反应等方面，介绍神经内科临床药师协助医师完善治疗方案、减少或避免用药不良反应、指导用药等相关事项的过程和体会。探索临床药师介入临床药物治疗的方法，减少临床药师工作的盲目性，以利其更快、更好地开展临床药学工作。［关键词］临床药师；神经科；临床药物治疗；体会［中图分类号］R969.3

2、［文献标识码］A［文章编号］1673-721005-0170-04［Abstract］Thefuturetrendofclinicalpharmacyisclinicalpharmacistsparticipatingindrugtreatmentdesignandadjustment.Inthisarticle3casesofclinicalpharmacistsinterventiontreatmentareselectedintheSecondAffiliatedHospitalofGuangzhouU

3、niversityofChineseMedicine，combinedwithcoagulantfunction，liverandkidneyfunctionofpatients，introducestheprocessandexperienceoftheclinicalpharmaciststohelpdoctorsimprovetreatment,reduceoravoiddrugadversereactions，guidedrugusefromaspactsofrationaldrugselection

4、，drugcombinationandadversedrugreaction.Thisaritcleexploresthemethodsofclinicalpharmacistsinvolvedinclinicalmedicinetreatment，whichreducetheblindnessofclincalwork，andfacilitatetheclinicalpharmacyworkbetterandfaster.[Keywords]Clinicalpharmacists；DepartmentofN

5、eurology;Clinicalmedication；Experience临床药师参与临床治疗方案的设计、调整，协助医生提高临床治疗的安全、合理及有效性，是未来临床药学发展的趋势。因此，熟悉各种药物的药动、药效、药物的不良反应以及各科的最新指南，根据患者的具体情况提供药学服务十分重要。本文总结了笔者在神经内科的工作经验，旨在为新进入神经内科的临床药师提供临床工作的切入点，共同提高临床合理用药水平。1临床药师参与的部分典型病例1.1高龄脑梗死合并肺部感染患者抗生素的选择1.1.1一般情况例1:患者男性，83岁

6、，因“左侧肢体乏力伴言语欠清10月余”于2016年1月14日入广州中医药大学附属第二医院。患者10个月前有脑梗死一次，既往有高血压病史。出院后一直服用阿司匹林100mgqdpo抗聚，富马酸比索洛尔片5mgqdpo口服降血压等。入院查体：体温38.6°C，脉搏70次/min，呼吸20次/min，血压140/80mmHg，神清，构音欠清晰，左侧肢体中枢性瘫痪表现，双肺底闻及细湿令分音，腹软，肝脾肋下未及。实验室检查：白细胞计数12.5xlO9/L，中性粒细胞百分比89.9%，C反应性蛋白64.62mg/L,降钙素

7、原0.47ng/mL,尿素氮12.21mmol/L，肌酌1156(imol/L，凝血功能正常。头顾MR示双侧基底节区、双侧放射冠、半卵圆中心多发脑缺血梗死灶。患者既往使用脈拉西林他哇巴坦、小牛血去蛋白提取物静滴后曾出现药疹。入院诊断：①脑梗死后遗症；②肺部感染；③高血压病。1.1.2用药分析及建议入院后给予阿司匹林片100mgqd口服抗聚，阿托伐他汀钙片10mgqd口服调脂稳斑，泮托拉哇肠溶片40mgqd口服护胃，注射用拉氧头孢钠2gbid静滴抗感染。治疗1周后查患者凝血四项：凝血酶原时间17.1s，纤维蛋白

8、原4.5g/L。药师建议换用美罗培南1gql2hqd抗感染治疗。治疗1周后，患者体温波动于36.8〜37.5°C之间，WBC9.35xlO9/L,N%87.9%,CRP18.1mg/L,凝血四项检查正常，肺部听诊无湿命命音，肺部感染好转。药师分析：拉氧头孢具有N-甲基硫化四氮唑侧链，可在体内干扰维生素K循环，从而阻碍谷氨酸的羧化，生成不正常的凝血酶而致凝血障碍，因而可导致比较明显的出血倾向［1］。根