原发性肝癌的介入治疗现状

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1、原发性肝癌的介入治疗现状发表时间：2010-04-26发表者：梅雀林（访问人次：604）原发性肝癌的介入治疗现状南方医科大学南方医院介入科李彦豪梅雀林（执笔）肝细胞癌（以下简称肝癌）是我国常见的恶性肿瘤之一，占我国癌症发病率的第三位，每年约有11万人死于肝癌，尤以东南沿海地区高发。手术切除、化疗栓塞、各种消融治疗是治疗原发性肝癌的主要方法。尽管几个有关肝癌规范化治疗的指导性建议己经公布［1］，但就参与本症治疗的各个学科和某一具体病人而言，如何选择最佳的治疗方法尚难取得共识。本文结合文献，尤其是已公布的随机对照研究、Meta分

2、析文献，对肝癌的介入治疗的现状加以评述。小肝癌的介入治疗消融治疗消融治疗也可以称为损毁性治疗，是一种具有潜在治愈小肝癌价值的局部治疗方法，主要包括化学消融（经皮无水酒精注射、经皮醋酸注射）、高温消融（射频消融、微波热凝、激光消融、高温生理盐水或高温蒸馏水等）和低温消融（氩氦刀等冷冻治疗）。其疗效与肝癌大小、瘤灶数目、Child-Pugh计分、基础甲胎蛋白（AFP）水平相关。研究显示［2］:当肿瘤直径＜3cm吋，通过消融治疗肿瘤的完全坏死率可达到80%以上；当肿瘤直径为3〜5cm吋,采用消融治疗肿瘤的完全坏死率减少至50%左6

3、。化学消融经皮无水酒精注射术（percutaneousethanolinjection,PEI）为最早应用于肝癌消融治疗的微创技术。开始于口本，随后逐步推广至全世界，由于其安全、低廉、可重复操作、副作用少，0前仍有一些国家将其作力早期肝癌的首选治疗方法。PEI术后肿瘤坏死率与肿瘤大小直接相关，直径$2cm的瘤灶，术后完全坏死率可达到95%以上；肿瘤直径增大至3cm时，术后完全坏死率减少至70%［2］。此外，PEI术后肿瘤完全坏死率与肿瘤分化程度、放射学特性（有无假包膜）有关［3］。影响PEI术后生存率的主要因素为肝功能、肿瘤

4、大小/数目及AFP。在一些病例选择较好的临床研究中，PEI治疗早期肝癌的5年生存率可达到40%〜50%［2’4'5’6］。PEI治疗肝癌疗效最好的患者为ChildA级、单结节、瘤灶＜3cm的小肝癌。由于酒精弥散能力较差，上世纪90年代人们尝试使用渗透性比无水酒精强的化学消融剂醋酸治疗肝癌。-•项随机对照研究显示，经皮醋酸注射（percutaneousaceticacidinjection,PAI）疗效优于无水酒精注射，2年存活率分别为92%和63%，而肝内复发率分别为8%和37%［7］。高温消融射频消融（radiofrequ

5、encyablation,RFA）是近十几年发展起来的肝癌治疗新技术。尽管应用吋间短，但己在临床上特别是小肝癌的治疗上取得了一席之地［8］。目前国际上公认适合RFA治疗的指征是：（1）单结节型肝癌，病灶小于5cm，最好小于3cm;（2）肝内病灶少于3个，每个不超过3cm;（3）原发灶已切除的转移性肝癌，转移灶直径小于5cm，数0小于3个；（4）无外科手术指征，或拒绝手术以及需延迟手术的患者；（5）合并肝硬化，肝功能为ChildA级或B级，且无大量腹水。RFA的主要缺陷是：（1）热力散失（heatsinks）,射频所产生的热力

6、被附近大血管屮流动的血液带走,使疗效降低。（2）肿瘤邻近器官受损。（3）较大的肿瘤，射频所致的肿瘤坏死率低。微波消融的临床应用略晚于射频消融，两者治疗肿瘤的原理相似。非随机研究显示微波消融疗效好，可使部分肿瘤完全坏死［9］。激光消融临床应用较少，有限的资料显示，激光消融是一种有希望的治疗方法。低温消融低温冷冻技术的原理为：靶组织在骤然下降的超低温（-4（rc〜-ioor）环境下，细胞内外、微静脉及微动脉内迅速形成冰晶，造成细胞脱水、破裂，以及小血管血栓形成引起组织缺血性坏死。Wang等［1（）］采用经皮穿刺氩気刀冷冻治疗直径

7、幻cm、〉3cm的肝癌，影像学检查肿瘤坏死率分别为100%和90%。但总体上说，低温消融治疗肝癌文献不多，可供评价的资料太少。消融治疗方法的比较目前，应用丁•临床的局部消融治疗方法种类繁多，但最常用和经验累积较多的治疗方法主要有PELRFA和微波消融。射频和微波消融治疗直径S5cm的肿瘤可达到90%以上的肿瘤完全坏死率，相比而言，肿瘤直径23cm的肿瘤采用PEI治疗其肿瘤完企坏死率明显下降。非随机研宂表明，射频和微波消融治疗小肝癌的疗效（包括生存期和肿瘤局部控制率）优于无水酒精注射。近期公布的4个随机对照研宂，3个证实了这一

8、结论［11"13］，另1个显示2年生存率无差异，但局部复发率明显下降［4］（详见表1）。至于射频和微波孰优孰劣，尚无定论。尽管5卜收13等［14］对射频和微波两种方法治疗小肝癌进行了比较，但巾于缺少患者生存期的观察，这一试验评判价值有限。在这个试验中，微波治疗肝癌的肿瘤完全坏死率低于射频，