史欣德教授运用桂枝类方经验撷菁

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1、史欣德教授运用桂枝类方经验撷菁［摘要］桂枝汤系《伤寒论》开篇第一方，被历代医家推崇，是调和营卫？阴阳？气血的总方，虽药仅5味，而应用范围之广，演变类方之多，实非他方所能及？桂枝汤虽为治疗太阳中风证所设，但其功能不仅仅限于治疗外感病，该方及类方在治疗内？外？妇？儿等多种疾病中效如桴鼓？柯韵伯誉之为“仲景群方之冠，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也”？史欣德教授临证擅长运用桂枝类方治疗疑难疾病，如小建中汤合保和丸治疗小儿慢性湿疹，桂枝加葛根汤合玉屏风散治疗慢性肾炎，桂枝加龙骨牡蛎汤治疗失眠，临证时不拘泥于中西病名诊断，有是证

2、用是方，取得较好疗效？［关键词］桂枝类方；桂枝体质；临证经验；史欣德［收稿日期］2013-12-10［通信作者］杜新亮，助理研究员，主要研究方向为中医药方剂作用机制及临床研究，Tel:(010)64014411-3390,E-mail：DXL906@163.com桂枝汤为东汉著名医家张仲景所创，系《伤寒论》中第一方？桂枝汤及其类方具有调和营卫？阴阳？气血的功效，广泛应用于外感及内伤杂病中，亦被誉为群方之冠？现代药效学研究表明桂枝汤对试验动物汗腺？体温？血压？肠蠕动？免疫功能有双向调节作用，具有抗菌？抗病毒？镇痛？抗过敏?降血

3、糖？增加心肌血流量？改善胃肠消化传导和解痉止痛的药效学作用，并能防治关节炎，治疗颈椎病和慢性胰腺炎[1]，可辨证用于内？外？妇？儿？神经精神等各科疾病的治疗[2]?史欣德长期从事方剂文献的理论与临床研究，对经方领悟甚深？史老师认为，临床上应用桂枝汤及其类方进行治疗的病证比较常见，尤其是运用于慢性病的治疗？通常此类方剂适用病证具备以下特点：病程较长，反复不愈；形体多偏瘦，皮肤白皙，腠理细腻，颇像“文弱书生”或弱不禁风的“弱女子”，但也会有“壮实”者，面色黯淡乏光，实则“外强中干”；易疲劳，脑力？体力均不足；手足冷，易出汗，或怕

4、风冷，易腹痛；不喜冷饮，大多喜热食？甜食，小腿易抽筋？兹列举史欣德教授桂枝类方医案三则以飨读者？1小建中汤合保和丸治疗小儿慢性湿疹张某，女，8岁，北京海淀区人，2007年9月12日初诊？主诉：四肢皮疹瘙痒3年余？患者3年前无明显诱因出现上肢散在红色丘疹，渗液伴剧烈瘙痒，某医院皮肤科诊为急性湿疹，后辗转就诊于数家医院疗效不显？刻下症见：四肢皮肤瘙痒难忍，夜晚入睡后加重；近视，口气较重，牙龈囊肿时起；平素容易出汗，稍作活动后汗出怕风；胃口尚好，喜甜食，平素常腹痛，可自行缓解；睡眠尚可，大便偏干，气味臭秽?查：双上肢肘尖部位各有一

5、约3X3cm2大小皮疹，双脚踝部外侧均有一约3X2cm2大小皮疹，背部及腹部有散在皮疹分布，色黯紫红，渗液较少，有少量血痂；患者形体瘦长，皮肤白，纹理细腻；舌质红，舌苔薄白而腻，脉浮滑而数？西医诊断：慢性湿疹；中医诊断：湿疹，证属中焦虚弱，夹有郁热？治当建中益气，兼清郁热，拟小建中汤合保和丸加减，处方：桂枝6g，白苟12g,神曲15g，儒山楂15g，茯苓10g，莱菔子15g，清半夏10g，陈皮10g，连翘15g，黄芩10g，生甘草6g，生姜3片，小红枣4枚，5剂，水煎服，每日1剂？另：六味地黄丸（浓缩丸），每次8粒，每日1次

6、？二诊（10月10日）：上药服用5剂后口中异味消失，出汗明显减少，皮疹瘙痒亦缓解？后因外感受凉出现发热（37.5〜38.5°C），咽痛，口干，咳痰少，恶心，呕吐，舌尖红，舌苔厚腻，临时予小柴胡汤合平胃散加连翘，药后3d感冒愈?停药数天后，夜晚皮肤瘙痒又作，口气重，舌质红，舌苔黄腻偏干，脉浮滑?处方：首诊处方加山梔10g?三诊（11月7日）：上方服用14剂后，皮疹面积明显缩小，色转淡红，瘙痒继续减轻，口气消失，但夜间呓语？处方：三诊处方加煅龙骨15g，煅牡蛎15g?四诊（12月5日）：上方服用20剂后，腹痛再未发作，查：两肘？

7、背部及腹部皮疹基本消失，双腿遗留极少散在红点样改变；舌红，苔白腻，脉浮滑?处方：首诊方中黄芩改为6g，加生黄芪10g，银花10g?后嘱咐患者皮肤瘙痒明显，口气加重时可续服本方3剂，后随访1年，病情稳定？按：小建中汤系桂枝汤倍芍药加饴糖，原文主治阴阳两虚的虚劳？虚劳黄疽？虚寒腹痛？伤寒腹痛，即“虚劳里急，悸，鈕，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥”，“妇人腹中痛”，“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛”，从诸方证主治中可看出，腹痛一症是确定本方证关键？根据方证对应有是证用是药原则，以药测证，方中芍药？甘草可以缓急止痛

8、，主治急迫症状，重用则患者可能经常腹痛？小腿抽筋疼痛，容易便秘症；怡糖甘温补虚？甘可缓急，主治虚弱性急迫？挛急？疼痛性疾病，用之则患者可能有中虚证，口味大多偏甜？本方证与桂枝汤证不同的是，后者主治偏于表，而前者复加芍药?饴糖则主治偏于里？因此，小建中汤方证为桂枝汤证兼见腹痛？便秘，该方证在