抗缺血和抗心绞痛的急诊治疗

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1、抗缺血和抗心绞痛的急诊治疗纪伟英（哈尔滨市急救中心150000）【关键词】急诊急救内科【中图分类号】R459.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）18-0182-01对所有急性胸痛怀疑ACS,主要针对UA/NSTEMI患者，来急诊早期要行床旁连续心电图监测。检测脉氧饱和度<90%、有呼吸性窘迫或有低氧血症等高危特征的ACS患者应予吸氧。对所有UA/NSTEMI患者发病后前6小时都可给氧治疗。1药物治疗的选择括1.1对应用硝酸甘油后不能控制缺血性胸部不适的UA/NSTEMI患者，如无禁忌证，在抗缺血治疗的基础上可静脉应用盐酸吗啡。收缩压&l

2、t;90mmHg或较基线值减低≥30mmHg、有严重心动过缓（<50次/分钟）、心动过速（>100次/分钟）的UA/NSTEMI患者，如无心力衰竭症状或右心室梗死，不应使用硝酸盐类[1】。1.2对无低血压（收缩压>100mmHg或较基线值低30mmHg）或禁忌证患者，前24小时内应口服ACEI，对不能耐受ACEI却有临床、放射学证据或EF≤0.40的UA/NSTEMI患者，应当使用血管紧张素受体阻断剂。对无肺充血或左室射血分数≤0.40的UA/NSTEMI患者，如无低血压（收缩压lOOmmHg或较基线值低30mmHg）或禁忌证，前2

3、4小时内口服ACEI是有益的。因可增加发生低血压的危险，在UA/NSTEMI发生后的前24小时不应给患者静脉内ACEI（合并顽固性高血压患者可能除外）。1.3因使用非体抗炎药物（阿司匹林除外）与死亡率、再梗死、高血压、心力衰竭和心肌破裂的危险增高有关，UA/NSTEMI患者应停用非选择性或环氧合酶（C0X>-2-阻止剂，在UA/NSTEMI患者住院期间也不应使用非选择性或环氧合酶（C0X）-2-阻止剂。1.4无下述情况就诊时合并高血压的UA/NSTEMI患者可静脉使用β受体阻滞剂治疗：①有心力衰竭体征；②奋低心排状态证据；③心源性休克发生危险增加；④其他：&

4、beta;受体阻滞剂相对禁忌证（PR间期>0.24秒、二度或三度心脏阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病）。有β受体阻滞剂禁忌证、心力衰竭体征、低心排状态或其他心源性休克危险因素的UA/NSTEMI患者，静脉用β受体阻滞剂可能冇害。如果已足量应用β受体阻滞剂和硝酸盐类之后,缺血反复发作的UA/NSTEMI患者，如无禁忌证，可U服长效非二氢吡啶钙拮抗剂，但未使用β受体阻滞剂时不应使用速效的二氢毗啶钙拮抗剂。1.5对强化药物治疗后，仍冇持续性或频繁发作严重缺血，冠状动脉造影前后血流动力学不稳定，有心肌梗死机械性并发症的UA/NST

5、EMI患者，可应用主动脉内气囊反搏装置。1.6已使用磷酸二酯酶抑制剂治疗勃起功能障碍的UA/NSTEMI患者不应使用硝酸甘汕或其他硝酸盐类。2抗血小板治疗2.1ACS患者到达医院后应尽快给予阿司匹林，并长期应用。对于高敏或冇严重胃肠不适的患者，应使用氯毗格雷（负荷剂量后每天维持剂量）。对奋胃肠出血病史的患者，单用或联合应用阿司匹林和氯毗格雷时，应当冋吋应用能够最大程度减少胃肠出血复发的药物（如质子泵抑制剂）。2.2对选择早期有创治疗的ACS患者，在行诊断性冠状动脉造影前，应开始阿司匹林加其他抗血小板治疗：使用氯毗格雷或静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。只有血管造影无明

6、显延迟，II可施行PCI吋，阿昔单抗是选择药物，否则静脉用依替巴肽或替罗非班是首选的糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。2.3对选择早期保守策略的ACS患者，人院后尽快在阿司匹林和抗凝治疗基础上加用氯毗格雷，并且至少用1个月，理想的是1年。对应用氯毗格雷、阿司匹林和抗凝治疗后仍然有复发性缺血性胸痛，在血管造影前可使用糖蛋白lib/Ilia拮抗剂。2.4对选择早期保守策略的ACS患者，如反复出现缺血症状、心力衰竭或严重心律失常，应行诊断性血管造影。在血管造影前，除用阿司匹林和抗凝治疗之外，还应加用静脉依替巴肽或替罗非班或氯毗格雷[2】。2.5对选择早期冇创策略的ACS患者，在

7、行诊断性血管造影前，如果选择比伐卢定抗凝，ii在计划做心导管检查或PCI前6小吋使用氯毗格雷至少300mg,则可以不用静脉内糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂进行治疗。3抗凝治疗一旦UA/NSTEMI患者就诊,应尽可能在抗血小板治疗基础上加用抗凝治疗。3.1对选择有创策略的患者，应用证明有效的证据级别：A的方案（包括依诺肝素和普通肝素）和证明冇效的证据级别：B的方案（包括比伐卢定和磺达肝睽钠｝。3.2对选择保守治疗策略的患者，应用依诺肝素或普通肝素或磺达肝睽钠，这些己经证明有效的方案。3.3对选择保守治疗策略并II冇出血危险增高的患者，优先选择磺达肝睽钠。