缺血性脑卒中的抗凝治疗

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1、缺血性脑卒中的抗凝治疗首都医科大学宣武医院神经内科北京市脑血管病中心武剑如何处理急性脑卒中和TIA病人？抗凝治疗对房颤脑栓塞一级和二级预防作用抗凝治疗血栓的形成凝血酶是血管损伤、凝血激活和血小板激活的纽带胶原组织因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布THROMBUS纤维蛋白原纤维蛋白血小板聚集ThrombinisacriticalmediatorincoagulationElicitsmultipleresponsesinplatelets新型抗凝药物TFPI(tifacogin)FondaparinuxIdraparinuxRivaroxabanLY517717

2、YM150DU-176bXimelagatranDabigatranORALPARENTERALDX-9065aXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaIIFibrinFibrinogenATAPC(drotrecoginalfa)sTM(ART-123)AdaptedfromWeitz&Bates.JThrombHaemost2005TTP889XIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白XaVIIIaVa内源性凝血系统外源性凝血系统XIIa华法林华法林的作用机理华法林的局限性剂量反映差异大每个人的剂量不同与药物和食物的相互作用治疗窗口窄需要监测半衰期长肝脏保泰松

3、、磺吡酮、甲硝唑、甲氧苯啶－磺胺二甲氧基嘧啶胺碘酮SR西咪替丁奥美拉唑胺碘酮巴比土酸盐利福平卡马西平饮酒+基因P450CYP2C9凝血因子Ⅸ前肽（1.5％）因子Ⅸ叶绿醌-中草药影响华法林作用的因素VKORC1基因多态性与华法林的初始剂量相关J.Med.Genet.publishedonline12Apr2006;1542G/G、2255C/C及1173C/C纯合子患者的华法林周剂量倍增（27mg47mg）长期口服抗凝治疗的常见疾病心房颤动二尖瓣狭窄或机械瓣膜置换心室附壁血栓深静脉血栓肺栓塞动脉夹层其他房颤的发生率≤60岁人群总发生率为0.5-4%>70岁人群总发生率为9%>75岁人群总发

4、生率为15%，其中男性为16.1%，女性为12.2%房颤缺血性脑卒中发生率房颤患者缺血性脑卒中的总发生率14.7%(1/3发生在6个月以内)30-39岁发生率为6.7%,80-89岁发生率为36.2%非瓣膜病房颤患者缺血性脑卒中的发生率为无房颤患者的5.69倍瓣膜病性房颤患者缺血性脑卒中的发生率为瓣膜病无房颤患者的19倍脑卒中危险因素的发生率及相对危险高血压高脂血症吸烟少动肥胖房颤010203040发生率(%)RR3–5RR2RR1.5RR2.7RR2RR2RR5–17AlbertsMJCurrMedResOpin2003;19:438–441.颈动脉狭窄RR=相对危险房颤与非房颤患者的

5、脑卒中房颤者非房颤者死亡率25.0%14.0%急性期严重神经损害73.3%32.5%6个月再发卒中47.0%20.0%一年后严重神经功能障碍30.0%10.9%死亡率FraminghamStudyBenjaminEJetal,FramighamHeartStudy,Circulation98;98:946-95255-74岁75–94岁抗凝治疗是预防栓塞事件有效的治疗策略？如何评估每例患者用华法林风险/效益比例？预防栓塞性事件的措施100%-50%50%-100%0ASPBetterASPWorseAFASAKI(1)SPAFI(3)EAFT(9)ESPSII(14)LASAF(13)U

6、K-TIA(16)AllTrials(n=6)RelativeRiskReduction(95%CI)阿斯匹林与安慰剂比较AFASAKI(1)SPAF(3)BAATAF(9)CAFA(14)SPINAF(13)EAFT(16)AllTrials(n=6)100%-50%50%-100%0WarfarinBetterWarfarinWorseRelativeRiskReduction(95%CI)69%华法林调整剂量与安慰剂比较WarfarinComparedwithAspirin100%-50%50%-100%0WarfarinBetterWarfarinWorseAFASAKI(1)A

7、FASAKII(2)EAFT(9)PATAF(15)SPAFII(4)AllTrials(n=5)RelativeRiskReduction(95%CI)所有卒中事件：46%缺血性卒中：52%主要出血事件增加1.7倍华法林与阿斯匹林比较房颤脑卒中预防试验（SPAFⅢ）*INR事件发生率**低剂量华法林+阿斯匹林1.2—1.3平均1.37.9%/年调整剂量华法林2.41.9%/年P<0.001*1044例非瓣膜性房颤**指缺血性脑卒中