房颤并栓塞性脑卒中抗凝治疗的体会

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1、KKME---专业医学搜索引擎http://www.kkme.net/房颤并栓塞性脑卒中抗凝治疗的体会　　作者：王玉萍，于彩霞　　[摘要]目的探讨房颤并栓塞性脑卒中抗凝治疗的时机、重要性和风险。方法回顾性分析141例房颤并脑卒中病人抗凝治疗(肝素、华法令)，脑栓塞复发和出血的风险。结果抗凝治疗再次脑栓塞的风险下降81%，脑出血的风险增加25%。结论房颤并栓塞性脑卒中不是抗凝治疗的禁忌，适当的时机及合理的抗凝治疗有助于降低再次脑栓塞的风险。抗凝治疗是房颤治疗中重要的一环。　　[关键词]房颤;脑卒中;抗凝治疗　　心房颤动的射频消融治疗进展很快，但由于经济条件所限，尤其在基层医院控制心室率加抗凝治

2、疗心房颤动还占有相当的比例，由此而带来栓塞事件的发生，血栓性疾病虽然后果严重，但可防可治，需要临床医生掌握防治策略并宣传教育。房颤并栓塞性脑卒中的治疗给临床医生带来了新的课题，如何更好地防止血栓扩展及减少出血的发生，以下为笔者在临床工作中对栓塞性脑卒中治疗的一点体会。　　1资料与方法　　1.1一般资料KKME---专业医学搜索引擎http://www.kkme.net/141例心房纤颤患者，男75例，女66例，年龄最大75岁，平均40岁。所有病例均经脑CT证实为脑梗死，且排除自身本已存在的脑血管病、其他心源性栓塞或动脉粥样硬化所引起。且有129例为大面积脑梗死(CT扫描均为大片低密度影)。其

3、中，风湿性心瓣膜病108例，心肌病21例，肺心病9例，甲亢性心脏病3例。　　1.2方法早期均给予甘露醇及速尿脱水降颅压，清除自由基。部分病例早期给予降纤酶治疗。结合奥扎格雷静点。辅以阿司匹林防止血小板聚集，避免新的栓子形成及血栓逆向伸延，并给予脑保护剂，防治并发症及注意支持对症的综合内科治疗。小面积脑梗死均在1周后复查脑CT，大面积脑梗死则3周复查，如无出血及抗凝治疗的禁忌证患者给予常规量低分子肝素，同时停用抗血小板药物，3天后加用华法令1.5～2.5mg，低分子肝素在1周内减量至停用，加用华法令的第三天根据INR调整用量。将INR控制在1.5～2.5较为适宜。大面积脑梗死将INR控制在1.

4、5～2.1。　　2结果　　141例患者在服用华法令的1个月内，再次脑栓塞的患者为3例，由于梗死面积大，患者3天后死亡;出现脑出血的患者为6例，经过积极的治疗未加重患者功能障碍。3个月内再次脑栓塞的患者为3例，出现脑出血的患者为6例。12个月内再次脑栓塞的患者为3例，出现脑出血的患者为0例。根据Framingham研究资料，非瓣膜病房颤引起脑栓塞1年发生的危险是对照组的5.6倍，瓣膜病合并的房颤是对照组的17.6倍;非房颤人群脑卒中的患病率仅为2.36%，由此推测141例患者如不抗凝治疗1年将可能有KKME---专业医学搜索引擎http://www.kkme.net/　　48例再栓塞，而实际上

5、只有9例，再次脑栓塞的风险下降81%。而脑出血的风险仅增加25%。且随着时间推移，再次脑栓塞的风险逐渐增加，脑出血的风险则逐渐下降。所以房颤并栓塞性脑卒中患者，适当的时机及合理的抗凝治疗有助于降低再次脑栓塞的风险。　　3讨论　　血栓栓塞性疾病发病形式多样，广泛发生在动脉和静脉系统，严重威胁人类健康。每年全球因心脏病和卒中死亡的人数为1750万，居致死原因首位。血栓性疾病虽然后果严重，但是可防可治，我国著名心血管疾病专家高润霖教授和胡大一教授均指出："血栓疾病防重于治"，而这需要广大临床医师掌握正确的血栓防治策略。　　目前基层医院华法令应用率低，原因很多方面：(1)医生认识不足，怕担风险，与患

6、者沟通时因医患关系紧张使患者产生恐惧心理。(2)百姓经济困难不能监测INR。(3)因华法令食物、药物影响太多。基层医师处于临床诊治的前沿阵地，如何将血栓防治继续教育工作深入一线，更有效地覆盖基层医师，解决他们在临床中的困惑。　　脑栓塞(缺血性脑卒中)是房颤引起的主要栓塞性事件，同时也是房颤患者致残率最高的并发症。脑栓塞的危险与基础心脏病的存在和性质有关，风湿性瓣膜病和人工瓣膜置换术后的患者有较高的危险可达正常人群的18倍;非瓣膜病AF栓塞性脑卒中危险次之。各种AF所引起的心源性栓塞性脑卒中的发病率随年龄而递增。KKME---专业医学搜索引擎http://www.kkme.net/　　房颤并栓

7、塞性脑卒中患者的治疗中，抗凝治疗的目的：(1)防止血栓蔓延;(2)防止心脏新的栓子生成，确定抗凝治疗的裨益和风险是非常重要的。阿司匹林抗凝作用主要针对动脉粥样硬化性脑血栓形成，因此阿司匹林主要预防TIA及轻度的缺血性脑卒中，而对于房颤引起的严重脑梗死预防效果较差。由于临床医师担心抗凝带来的出血危险性，所以不主张脑栓塞病人使用抗凝剂，尤其是房颤并脑血管栓塞患者。梗死性出血，早期出血多发生于发病后的6～48h，特