抗心绞痛药物治疗的新选择刘蔚

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1、抗心绞痛药物治疗的新选择北京医院心内科刘蔚药物治疗ABCDEPCICABGLAD狭窄PTCA后的结果慢性稳定性心绞痛的治疗策略SequentialvenousbypassRdILAD生活方式调整+Thegoalsoftreatmentincludereliefofsymptoms,inhibitionorslowingofdiseaseprogression,preventionoffuturecardiaceventssuchasmyocardialinfarction(MI),andimprovedsurvival

2、.ACC/AHA指南ESC/中国指南首要目的是预防心肌梗死和死亡（延长寿命）其次减少心绞痛的症状和缺血的发生，改善生活质量预防心肌梗死和死亡，改善预后；减少或消除症状Circulation,1999;99:2829EurHeartJ,2006;27:1341减轻症状(抗心绞痛治疗)减少心绞痛的症状和缺血的发生预防事件(改善预后)预防心肌梗死和死亡稳定性心绞痛治疗的主要目的供氧需氧心肌缺氧心绞痛、心肌梗死心绞痛的发生机制扩张冠状动脉，增加冠脉血流，以调整氧的供应降低心脏前后负荷，降低心肌收缩力，减慢心率，以减少耗

3、氧量改善供求关系硝酸酯类Ca2+拮抗剂-受体阻断剂目前抗心肌缺血药物的治疗策略常用的抗心肌缺血药物抗心肌缺血药物存在的问题血压下降心功能低下心律失常血液窃流耐药现象新型抗心肌缺血药物的开发机体内存在着强大的自身保护系统ATP敏感性钾通道（KATP）的发现为新型抗心肌缺血药的开发提供了理论基础1986年Murry等提出了缺血预适应的概念人类也存在预适应的自身保护反应调动机体的内源性防御系统，提高组织的耐缺氧能力，增强细胞的自身保护机制MurryCE,Circulation,1986;74(5)

4、:1124-1136.NomaA.Nature,1983;305(5930):147-148.梗死前的心绞痛在PTCA或CABG中缺血预适应的概念缺血预适应：是指短时间的缺血能使心肌细胞对随后发生的长时间缺血更加耐受临床实际中的缺血预适应：对照组(n=5)-40040min4days闭塞再灌注对照组05101520253035预适应处理梗死面积(占风险面积的比例%p<0.001MurryCE.Circulation,1986;74:1124-1136预适应处理(n=7)缺血预适应保护缺血导致的心肌细胞损伤梗塞前心绞

5、痛是急性心梗患者的缺血预适应KlonerRAetal.Circulation,1998;97:1042-1045.急性心肌梗死主要的早期心血管事件(死亡、再梗死、心衰、休克)05101520有(n=45)急性心肌梗死发作前24小时心绞痛发作无(n=380)事件率(%)PTCA中发生的缺血预适应DeutschEetal.Circulation,1990;82:2044-205100.10.20.30.40.50.6(mV)第一次扩张第二次扩张ST段变化-缺血的心电图表现--0.16-0.14-0.12-0.1-0.08-

6、0.06-0.04-0.020(%)乳酸释放-缺血的血生化征象第一次扩张第二次扩张球囊扩张90秒(第一次扩张)球囊扩张90秒(第二次扩张)5分钟间隔ADAD线粒体KATP通道缺血预适应与KATP的开放K+K+细胞膜KATP通道K+腺苷(A1,A3)缓激肽(B2)内源性阿片(δ)血管紧张素Ⅱ(AT1)去甲肾上腺素(α1)两种心肌细胞KATP开放的不同作用5-羟基癸酸酯ATP敏感性钾通道（KATP）的作用钾外流缩短动作电位时程膜超级化减少钙内流减轻细胞损伤KATP是受细胞内ATP调节的一种内向整流钾通道，存在于心

7、肌细胞膜、骨骼肌、平滑肌、胰腺细胞、脑、肾脏和细胞器（线粒体）等。心肌细胞膜KATP开放：NomaA.Nature,1983;305(5930):147-148.心肌细胞线粒体KATP开放膜去极化，K+内流，调节基质容积大小，控制电子传递速率和物质的氧化磷酸化过程，促进线粒体呼吸，增强组织耐缺氧能力。心肌保护作用线粒体KATP是抗心肌缺血药物作用的新靶点绝对梗死重量(g)危险区域的%梗死面积LV区的梗死面积%010203040梗死面积对照组尼可地尔组***每组N=8均值±SE*p<0.01vs对照组LampingKA

8、etal.JCardiovascPharmacol,1984;6:536KATP通道开放剂可减少心肌梗死面积KATP通道开放剂减少心肌梗死面积对照组梗死面积为53%，尼可地尔组降至5%（p<0.05)线粒体KATP阻滞剂5-HD阻断了尼可地尔减少梗死面积的作用TsuchidaAetal.JAmCollCardiol,2002;40