现场检验条件调查表 - 国家食品药品监督管理局湖北 ….doc

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1、现场检验条件调查表QuestionnaireonTestingSpot编号：1.承诺函真实性承诺：我们承诺《现场检验条件调查表》中填写内容真实无误，若有不符，承担由此而产生的一切责任和后果。AuthenticityPromise:Wepromisethat“QuestionnaireonTesting”wefilledinistrulyandinerrable.Ifitdoesnottrulywiththeform,wewilltaketheresponsibilityforallthelegalissueoccurred.填表人签字：印刷体：Fill

2、edby:Print:(公章)年月日(Seal)date:2.试验现场条件（TestingSpotCondition）要求：现场试验的场地及相关的电源、通风、照明、电离辐射防护等条件应满足被检样品试验的要求。Requirement:Theconditionsoftestingspotonthesite,supply,ventilate,lighting,ionizationradiationprotectionshouldmeetthetestingrequirementsofsystems.试验场地名称及地点：Thenameandaddressoft

3、estingsite:环境温度：℃相对湿度：％□空调□自然状态EnvironmenttemperatureRelativehumidityConditionerNaturecondition通风状况：□空调□自然通风VentilatedconditionConditionerNature照明状况：□人工采光□自然采光LightingconditionSupplyinglightNaturelight电源条件：相数：□单相□三相SupplyconditionPhasesinglephaseTriphase电压：V频率：Hz容量：kWVoltageFreq

4、uencyElectricalcapacity保护接地的条件：□有专用接地系统□有临时接地系统ProtectiveearthingconditionSpecialearthingsystemTemporaryearthingsystem□无接地系统No-earthingsystem3.试验辅助人员（TestingAssistant）要求：应有熟悉标准、检验操作的专业技术人员协助工作。Requirement:Technicalstaffswhoarefamiliarwiththestandardandtestshouldbeassistedwiththe

5、work.名字Name职务/职称Title协助方向Duty总负责人ProjectLeader现场协调人SiteCoordinator翻译Translator4.试验仪器设备（TestingInstruments）要求：应提供试验所需要的仪器设备(此表不足可增加附页)。Requirement:Theinstrumentshouldsupplyfortestingrequirement（thistabledeficiencyincreasestheattached）仪器设备名称Nameofinstrument型号Model编号SerialNumber量程及

6、准确度Measuringrangeandaccuracy计量有效期CalibrationPeriodofValidity2015-4-1使用业务科-客户-检验科室