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1、经食管超声心动图在小儿干下型室间隔缺损微创镶嵌手术中的应用周成双1陈俊1通讯作者朱善良1左维嵩1莫绪明2毛羽1刘浩11•江苏南京医科大学附属南京儿童医院超声科江苏南京210008;2•江苏南京医科大学附属南京儿童医院心胸外科江苏南京210008基金项目:南京医科大学科技发展基金面上项目(2014NJMU152)【摘要】目的研究经食管超声心动图仃EE)指导、监测偏心型封堵器在经胸微创行干下型室间隔缺损(VSD)的镶嵌术，探讨手术的可行性，评价其临床价值及近期疗效•方法回顾性分析我院利用偏心型封堵器成功治疗11例干下型VSD的微创镶嵌术，术前所有患
2、儿通过经胸超声心动图详细筛查，均为干下型VSD,无明显主动脉瓣脱垂及屮度以上反流，术中TEE指导、监测整个封堵过程,评价即刻封堵效果•结果11例微创镶嵌术全部成功•术后即刻TEE显示封堵器与VSD边缘吻合紧密，未出现残余分流，主动脉瓣、肺动脉瓣无明显反流•所有患儿术后随访均见封堵器位置正常，未出现其它严重并发症•结论在TEE指导和监测下,偏心型封堵器治疗干下型VSD的微创镶嵌术，操作简单,创伤小，安全性高,近期疗效满意.【关键词】食管超声心动图；偏心型封堵器；镶嵌；先天性心脏病;室间隔缺损【中图分类号】R541・4【文献标识码】A【文章编号】1
3、008—6315(2015)10-0535-02室间隔缺损(ventricularseptaldefect,VSD)^最常见的先天性心脏病Z—，约占整个先天性心脏病的20%~30%[1]，以前传统治疗方法为体外循环(CPB)F外科修补和内科经心导管介入封堵治疗,但无论哪种方法均存在明显的缺点和局限性[2]•近年来,采用经胸微创镶嵌治疗婴幼儿室间隔缺损口益得到重视，并取得了较好的临床效果，但对于缺损位置较高的干下型VSD,因其解剖位置特殊，邻近主动脉瓣及肺动脉瓣，且部分病例可因缺乏支撑而致主动脉瓣脱垂于缺损内，并伴有主动脉瓣关闭不全，而封堵后也有
4、可能引起瓣膜功能不全，是否行微创镶嵌术尚有较大争议•本文冋顾性分析经食管超声心动图（TEE）指导、监测下，利用偏心型封堵器成功实施了11例干下型VSD的微创镶嵌治疗，充分体现了TEE在该术中的价值和重要性•近期效果良好，现报告如下.1资料与方法1・1研究对象选择2010年1月至2015年7月间接受微创镶嵌手术的11例干下型VSD患儿男7例，女4例，年龄4岁~8岁，平均5・54±1・76岁，体重15.4~41・1Kg,平均24.6±13.9Kg.术前通过经胸超声心动图（TTE）检查缺损均位于肺动脉瓣下，大动脉短轴切面上
5、缺损位于12点半至1点位置（图1），左室长轴切面缺损紧靠主动脉瓣的右冠状动脉瓣,1例主动脉瓣右冠瓣轻微脱垂，不伴有其他心脏畸形•彩色多普勒超声心动图检查观察心室水平分流均为左向右分流，无明显肺动脉高压・1・2仪器与方法1・2.1仪器采用美国飞利浦公司PhilipslE33彩色多普勒超声诊断仪‘TEE探头为直径6mm的小儿多平面探头，频率分别为4~7MHz.1.2.2方法全麻气管插管后，在探头表面涂以耦合剂，将TEE探头缓慢插入食管，同时观察有无压迫气管的症状，进入的深度约为20-30mm.全程指导、监测整个手术过程•在手术开始前/吏探头作0o~
6、180。切面检查，观测缺损部位、大小及其与周边解剖关系，最更要的是观察缺损距离主动脉瓣的距离（将探头旋转至100。~120o,左心房室主动脉长轴断面），注意有无主动脉瓣脱垂及反流情况，选取相应的封堵器型号备用•手术中,患儿取平卧位，胸骨左侧2—3肋间切口，约3-5cm长，纵型切开心包下部，食指轻压右室前壁表面'避开冠脉血管；TEE指引下选择与VSD角度最小、距离最近点，确定为穿刺点（离室间隔缺损垂直距离最近处），取5—0Prolene线作“U”形荷包，此时TEE仔细观察缺损位置,尽量将荷包缝线位置选择在正对VSD处，以使鞘管能尽量垂直穿过室间隔
7、•然后选择合适的穿刺针（18号或20号）,TEE引导下，插入引导钢丝，钢丝直头端进入右室腔（≤1cm）,悬空,待TEE定位清楚后,snookerlike方法“瞄”向室间隔缺损分流束进入左室侧”退出穿刺针外鞘，沿导丝导入8F动脉止血鞘过室间隔缺损进入左心室腔，根据TEE』•匕时应观察左心室腔内是否出现“双管征”（图2）.待证实后，取7F动脉止血鞘装载非对称型室间隔缺损封堵器插入8F动脉鞘，送出封堵器左盘面，调整无边的一侧在主动脉瓣侧，冋拉推送杆将左室盘片贴附在室间隔后，仔细定位主动脉瓣及二、三尖瓣，避免损伤•再释放封堵器腰部和右盘面/吏右盘
8、面紧贴室间隔右心室面，注意有无挤压肺动脉瓣根部，在TEE监测下作反复推、拉实验，确认封堵器位置固定无误，彩色血流显像无残余分流，释放封堵器（图3）.释
