踝关节损伤研究

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1、踝关节韧带损伤很常见，约占所有肌肉骨骼系统损伤的25%,在美国，每天大约有23000例发生踝关节韧带损伤，对其治不及时或不恰当，常遗留疼痛、关节不稳，继而发生骨关节炎等，影响功能。然而，尽管有如此高的发病率，目前对此损伤的重现仍然不够，且对治疗方式的选择仍存在争论。1.应用解剖踝关节韧带组成包括3个部分，（1）外侧副韧带，其中距腓前韧带起自外踝前缘，向前内侧走行，止于距骨颈，宽6~8mm,长约2cm。韧带的朝向与踝关节的位置相关，在跖屈其平行于足的纵轴，在背伸则几乎垂直于胫腓骨，此韧带在背伸或自然位

2、较松弛，而在跖屈或内翻、内旋位时韧带张力增加;距腓后韧带有3条，韧带中最宽大的一条呈三角形，起自外踝后面，向后内侧走行，止点较宽，附于距骨的外侧结节及附近部分;跟腓韧带为关节囊外组织，起自外踝尖端，向后内呈30°走行，止于跟骨外侧面的一个小隆起，当足部内翻、跖屈位着地时，距腓前韧带遭受张力最大，因此损伤的机会最多。为了手术重建时参考，Burks等测量了几个数据，发现从外踝尖到距腓前韧带的腓骨附着处为10mm（当踝关节处于自然位时），跟腓韧带走行与腓骨纵轴成133°夹角，其跟骨附着处到距下关节为13m

3、m，距腓前韧带的距骨附着处到距下关节为18mmo（2）内侧副韧带（亦称三角韧带），分浅深二层，浅层起于内踝前丘部，远端大部分止于舟骨和载距突的上部、深部或三角部及跟舟跖侧韧带，小部分止于距骨，亦称跟胫韧带。深层粗大（包括距胫前韧带、胫舟韧带、距胫后韧带），起于内踝后丘及前、后丘间沟，止于距骨、舟骨及跟舟跖侧韧带，能限制距骨侧向移位。（3）胫腓下联合韧带，由4部分组成，其中胫腓下前韧带由胫骨下端的边缘向下外附着于外踝的前面及附近粗糙骨面上;胫腓下后韧带则与胫腓下前韧带位置相当，纤维斜行，其下部纤维距胫

4、骨下关节面尚有相当距离，因此使接受距骨的窝加深，恰好容纳距骨的后外侧部分，起到稳定距骨的作用;骨间韧带为短而坚实的纤维，实际上是骨间膜的向下延长部，纤维斜行，由内上方向外下方，起到加强胫腓骨的连结作用；胫腓横行于胫骨后面的下缘与外踝内侧面的三角间隙内，是加强的滑膜延长部，呈强韧索状，能防胫腓骨沿距骨上面向前脱位。1.相关的基础研究在踝关节扭伤后，一般并无明显韧带的力学不稳定，而表现一种感觉上的失稳以及反复发生再扭伤，即所谓功能性不稳定，有学者认为可能是踝关节囊或韧带上的机械性感受器缺乏或损伤所致。在

5、膝关节十字韧带上存在机械性感受器已被证明，但在踝关节上，Takebayashi等在猫的踝关节韧带上证明有电生理学反应，发现绝大多数（93%）的机械感受器单位是处于韧带的远、近两端，毗邻于骨附着处。但在人体上尚未获得证实。为了解韧带的功能及比较不同手术（Brostrom法及其新的改良法、watson2Jones法）修复后的效果，一些学者进行了韧带的负载压力测量。如Bahr等设计了一种小型扣带式传感器安装在韧带上，同时安装具有三维活动的角度测量仪，测量踝关节的活动度，通过分别切断不同的外侧副韧带以及用不

6、同的手术方式修复来进行测量比较，结果显示:距腓前韧带在跖屈下所受应力最大，跟腓韧带则在背伸下应力最大，并发现单独的距腓前韧带损伤仅引起较轻的韧带松弛，而在距腓前韧带和跟腓韧带同时损伤下韧带松弛则显著增加;在不同手术方式中，发现3种方法均能显著减少距骨的前方移动和倾斜，关节运动受限最明显为Watson2Jones法，而Brostrom法及其新的改良法中前方移动应力和旋后应力能达到完整踝关节状态，在Watson2Jones法中则未观察到，这说明解剖重建（Brostrom法及其新的改良法）方法较好，符合牛

7、物力学标准，非解剖重建（即腱固定术）可能显著引起踝关节负载应力改变，Rosenbaum等亦比较了3种常见腱固定术，即Evans法、Watson2Jones法、Chrisman2Snook法，发现均不能恢复正常踝关节应力表现，其认为非解剖重建后易发生关节退行性改变与此有关，建议解剖重建方法应为首选。Boardman等在尸体踝关节试验中，通过逐步切断踝关节前外侧关节囊，在应力X线片下观察其对稳定性的影响，结果显示在距腓前韧带或跟腓韧带的III度损伤中，前外侧关节囊对踝关节松弛的作用达30%，建议在行外侧

8、韧带的解剖重建时应特别注意前外侧关节囊的修复。Luo等则用一种具有三维运动的磁道轨迹方法来观察韧带在踝关节活动中的长度和方向的变化，发现韧带在其远端部分具有拉伸作用。Hashimoto等应用放置骨针在胫骨、距骨、跟骨和舟状骨上，针上附于表面标记，配合影像检查，来观察踝关节外侧韧带撕裂后的运动学，结果表明外侧韧带损伤后增加了距骨运动及距腓前韧带和三角韧带的胫舟部分的长度变化。Xenos等在尸体踝关节试验中，应用一种具有外旋转矩力装置进行胫腓下联合韧带的测量比较研究，通过