激动标测和拖带在房颤术后房扑治疗中的应

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1、激动标测和拖带在房颤术后房扑治疗中的应用王新华上海交通大学附属胸科医院房颤术后房扑房颤术后房扑多为左房不典型房扑机制多为折返性（大折返、小折返）激动标测激动标测（感兴趣窗（WOI)、参考电极设定）激动“早接晚”－折返某一点激动早晚为相对性，无绝对性拖带（Entrainment）疤痕性室速拖带，参数包括隐匿性拖带(Entrainmentwithconcealedfusion)拖带后QRS形态不变S-QRS与EG-QRS的差异位于被保护峡部则两者相等PPI与CL差值≤20msStevensonWG.Circulation

2、，1993,88:1647-70房扑与室速拖带标测的不同房扑拖带一般较少评价隐匿性拖带或者S-A和EG-A差异，而更多评价PPI与CL差异隐匿性拖带房波形态变化不容易辨认S-A与EG-A差异PPI与CL差值在房速/房扑消融中应用广泛病例1（我院房颤培训班国外专家演示病例）女性，76岁。慢性房颤术后3个月,持续性左房房速。首次消融术式：CPVI+CFAEs+左房顶部及峡部消融LAD48mm合并高血压2级左房房速心内记录周长306ms，CSm和CSd领先于CSp基于电图消融（舒张中期电位）消融？无效！激动标测：围绕二尖瓣

3、环折返？围绕左肺静脉折返？抑或“8”字折返？拖带标测拖带侧壁、前壁上中部、间隔中下部＋70＋40＋20－4＋22－1拖带标测后壁（二尖瓣峡部、后壁中下部、房顶后部）＋24＋40＋31最终诊断诊断为绕左肺静脉和绕二尖瓣环“8”字折返二尖瓣环附近一次补点消融房速终止达到二尖瓣峡部双向阻滞起搏CSd较起搏CSm的S-LAA间期长起搏LAA可见CS激动由近及远封闭左房顶部Gap顶部阻滞前高左房后壁起搏低左房后壁起搏高左房后壁起搏顶部阻滞后窦律心内电图病例1小结稳定的折返性房速/房扑激动标测提示诊断，拖带标测能确定折返环部位首

4、次术中广泛CFAE消融造成左房传导延缓和阻滞区，不少表现为舒张中期电位实际上不一定与折返环相关，使得依靠“舒张中期电位”判断折返的慢传导区缺乏特异性虽然关闭二尖瓣峡部gap终止房速并阻断峡部，但由于房顶部存在gap，所以还需关闭房顶gap，以避免房顶折返房速的发生病例2男性，54岁。慢性房颤术后2个月持续性不典型房扑。首次消融术式：CPVI+CFAEs消融LAD45mm。合并高血压、糖尿病。规律性左房房扑AFLi(CL238ms）初步激动标测房顶折返？左房前壁折返？RIPV补点消融时房扑变为房颤再次碎裂电位消融（前壁

5、、CS内膜面、间隔，顶部、CS内）房颤转变为规律性房扑，但CS激动顺序多变AFL1（CL205ms）AFL2（CL190ms）AFL1的激动标测冠状窦顺序多变AFLx？AFL3（CL223ms)AFL3激动标测左房前壁折返？房顶依赖折返？局灶？消融左房前上壁CL延长AFL4(CL254ms)消融房顶后壁AFL终止房顶部阻滞左房后上壁起搏左房后下壁起搏导管刺激再次诱发房扑AFL5(CL248ms)三维标测房顶部拖带＋45ms二尖瓣峡部拖带＋39ms左房前中部拖带＋160ms左房后上壁局灶？消融未终止，最后电转复随访中3

6、个月无复发病例2小结房颤术后多种房扑/不稳定房扑的标测和消融困难由于房扑自动变化，而激动标测由于耗时较多而难以精确完成，根据粗略的标测消融又具有一定的盲目性拖带极易导致房扑变化或蜕变为房颤，故拖带很难有效进行如何改进方法？先阻断线径，然后再诱发？讨论激动标测和拖带是房颤术后房速/房扑消融的两大主要工具，起到相互补充和验证诊断的作用激动标测和拖带也存在缺陷心房内可存在多个自身或人为慢传导区，妨碍对折返激动顺序的正确设定。拖带也存在局限性由于较短的起搏周长会延缓传导，使得处于折返环内某点的PPI可能超过30msPPI好的

7、点也可能与折返环无关，导致消融失败起搏拖带造成房速/房扑终止或转变为房颤或另一种房速/房扑其它工具基质标测的作用舒张中期电位，长时程碎裂电位，等等。谢谢！