先心病患儿左侧高位颈内静脉穿刺的临床研究

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1、先心病患儿左侧高位颈内静脉穿刺的临床研究王洪涛钱金娣戴勇刘源王俊玉（昆明市延安医院心脏大血管外科651100）【中图分类号】R543.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）03-0107-02心脏手术患儿病情危重，需要进行中心静脉穿刺置管进行输液和给药以及术中监测。左侧有胸导管，左颈内静脉穿刺可能导致胸导管损伤出现乳糜胸；因此临床上首选右侧颈内静脉进行中心静脉置管。但先心病患儿心脏储备差，病情变化快，一旦穿刺不顺利，反复穿刺易导致静脉撕裂，巨大血肿或血块压迫堵塞;同时，穿刺时间过长，患儿可能出现心功能不全等严重后果［1］。因此，临床麻醉中要

2、求麻醉医师必须熟练掌握多个中心静脉穿刺路径以保证患儿麻醉安全。木研究拟评价左侧颈内静脉穿刺的效果，为先心病小儿中心静脉穿刺提供一条新途径。资料与方法病例选择及分组经医院伦理委员会批准，并与患者家属签署知情同意书。选择择期行先心病手术患儿60例，性别不限，年龄5月〜3岁，体重6〜12kg，身高65〜95cm,血小板、出血时间和凝血时间未见异常。采用随机数字表法将其随机分为2组：右侧深静脉穿刺组（R组，n=30）和左侧深静脉穿刺组（R组，n=30）o穿刺置管过程患儿入手术室开通浅静脉，常规麻醉诱导后插管，行机械通气。头低足高15°,患儿去枕垫高肩部，头偏向对

3、侧约40°。从胸锁乳突肌胸骨头到乳突连线画虚线，同时在胸锁乳突肌三角内触摸颈动脉搏动，在胸锁乳突肌胸骨头与乳突连线与颈动脉交叉点外侧0.5cm处，向矢状线平行进针,与皮肤角度15〜30度，一边进针一边回抽，一般进针0.5〜2cm，即可见暗红色>1.通畅血液表示穿刺成功。随后置入引导钢丝，适当扩张皮肤后置管。置管R组深度6〜8cm,L组深度8-10cm。项0观察记录穿刺成功率、穿刺次数、一次穿刺成功率、穿刺时间（从穿刺针接触皮肤到置管成功）及并发症的发生情况。统计学处理采用SPSS15.0统计学软件进行分析，计量资料以均数&plUSmn;标准差（x-&pl

4、usmn;s）表示。组件比较采用成组t检验，计数资料比较采用Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。结果两组患儿一般资料各指标、穿刺总成功率、穿刺次数、一次穿刺成功率和穿刺吋间比较差异无统计学意义（P>0.05）,见表1。表1两组患者一般情况及穿刺情况的比较两组无一例发生气胸、误穿颈部淋巴管并发症，R组发生一例血肿。但两组误穿动脉和血肿发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。讨论先心病患儿术前心功能差，要求穿刺吋快速准确，穿刺定位要求，快速准确，避免患儿在穿刺过程中出现心功能恶化。高位穿刺结合了解剖定位和动脉两个方面，提高了定位的准确性；避免

5、了使用超声定位的繁琐工作，以及超声探头对经脉的挤压，以及探头消毒彻底带来的导管感染问题。研究表明，超卢定位对于初学者可以增加穿刺成功率，对于掌握解剖关系的熟练操作者来说，超声定位无明显优势。本研究结果表明，与右侧颈内静脉穿刺比较，左侧颈内静脉穿刺总成功率、穿刺次数、一次穿刺成功率和穿刺吋间比较无差异，提示两种穿刺方法的操作吋间和穿刺成功率无差异。既往认为选择左侧置管最可能的危险是胸导管损伤，胸导管为全身最大的淋巴管，自后纵隔沿食管左侧上行，弓形越过胸膜顶和锁骨下动脉，注入静脉角。左侧肺尖位置较高，理论上增加了气胸的可能。而且一般左侧颈内静脉比右侧颈内静脉细，在头

6、旋转位静脉与动脉明显重叠。从左侧置入导管要跨过无名静脉，垂直进入上腔静脉吋，导管远端可能会碰到上腔静脉的右侧壁，增加血管损伤的风险[2】。但也旮研究发现，两侧颈内静脉的直径和长度并无区别，旋转体位40°并不影响静脉和动脉位置[4]。本研究通过骨性标志和动脉搏动双重定位,增加了定位的准确性。大大减少了穿刺损伤动脉的几率，且穿刺深度小于2cm,避免了误穿胸导管的发生。与右侧颈内静脉相比，左侧颈内静脉一般需要再多置入2-3cm,保证导管尖端到达上腔静脉。另外，右侧颈内静脉角也存在右淋巴导管，穿刺吋同样要注意控制深度和位置，尽量选择高位穿刺，以免损伤右淋巴管。有

7、研究发现，选择高位穿刺的成功率高，并发症少。而对于体重小于4Kg的婴儿或出生一月内的新生儿，穿刺成功率明显下降[5】。由于本研究中未涉及新生儿和低体重婴儿，冇关体重小于4Kg的婴儿及新生儿左侧颈内静脉穿刺，还需要进一步的研究。综上所述，左侧高位颈内静脉穿刺成功率高，并发症少，节约吋间，可以作为中心静脉穿刺的•-条途径，具有临床推广价值。参考文献[1]CarolL.LakePeterD.Booker小儿心脏麻醉学.晏韻霞，李立环，译.4版.北京：人民卫生出版社，2008:160.[2]MillerRD.米勒麻醉学.曾因明，邓小明，译.6版.北京：北京大学医学出版社

8、，2006:1302-1