慢性心力衰竭及治疗浅谈

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1、慢性心力衰竭及治疗浅谈段银(云南省大理州祥云县人民医院云南大理672100)【中图分类号】R541.6+2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2014)09-0014-02慢性心力衰竭(ChronicHeartFailure,CHF)是大多数心血管疾病的最终归宿，也是心血管疾病患者死亡的主要原因。临床上左心袞竭最为常见，单纯右心袞竭较少见［1］。随着近年来社会老龄化的加剧，此类疾病的发病率也逐渐上升。1.心力衰竭的诊断及分级1.1诊断标准有些心功能不全病人可无典型心力衰竭症状，仅表现为疲倦、神志改变、恶心、食欲不振。而呼吸困

2、难、疲倦、水肿等表现乂并非心力衰竭的特征性表现,因此诊断心力袞竭应结合病人病情全面分析，对不典型病例可参照Framingham诊断标准。1.2心功能分级目前岡内外均釆用的是美岡纽约心脏协会(NYHA)标准：心功能I级：体力活动不受限制，日常活动无乏力、心悸、呼吸困难症状。心功能II级：体力活动轻度受限，一般活动即有乏力、心悸、呼吸困难等症状。心功能III级：体力活动明显受限，轻度活动即有上述症状。心功能IV级：不能从事任何体力活动，休息时亦有症状。1.3心力袞竭4个阶段A阶段指有发展为心力衰竭的高危因素，如高血压、糖尿病、冠状动脉疾病、

3、心肌病家族史等，但心ti、心肌、心脏瓣膜尚无可识别的结构或功能性异常；B阶段指存在与发生心力袞竭高度相关的心脏结构异常，但病史中无心力袞竭的症状和体征；C阶段指B前或先前存在与结构性心脏疾病相关的心力衰竭症状；D阶段为严重心脏结构异常引起的心脏疾病，伴难以控制的心力衰竭，尽管给予最大限度的药物治疗，在休息时仍冇明显的心力衰竭症状，需要进行特殊治疗如机械循环装置、心脏移植等。此种分类方法强调了早期干预的重要性［2］。2.心衰的治疗从建立心衰分期的观念出发，心衰的治疗应包括防止和延缓心衰的发生；缓解临床心衰患者的症状，改善长期预后和降低死亡

4、率。对心衰的治疗应采取综合治疗措施，包括对各种导致心功能受损的危险因素如冠心病、高血压、糖尿病的早期治疗；调节心力衰竭的代偿机制，减少其负面效应如拮抗神经体液因子的过分激活，阻止心肌重塑的进展［1】。2.1针对心肌重构的神经内分泌抑制剂治疗1987年应用ACEI治疗心力衰竭的临床试验(CONSENSUS)［3］,成功降低了27%的心力衰竭死亡率，奠定了神经内分泌抑制剂治疗心力衰竭的基础。20世纪90年代中、后期，在ACEI基础上加用β受体阻滞剂又进-步使心力衰竭死亡率降低34%〜35%。心力衰竭的发生、发展是心肌重构，因此抑制

5、心肌重构是治疗心力衰竭尤其是延长患者生存周期的有效手段。针对心肌重构的神经内分泌抑制剂治疗心力衰竭不能不认为是一重大的突破性的进展，使心力衰竭跨入了生物学治疗的新纪元［4】。2.2对以往心力衰竭需限制钠盐摄入的挑战心力衰竭吋，患者心输出量减少，有效血容量降低，肾素、血管紧张素、醛固酮系统被激活，血管加压素分泌增加，钠水潴留，引起稀释性低钠血症［5】。CHF患者病情重，常需过度限盐、反复使用利尿剂，易造成低钠血症。而低钠血症尤其是稀释性低钠血症，是心力衰竭治疗的一个难点。而患者临床症状的轻重与低钠血症的水平及发展速度关系密切：血钠愈低，症

6、状愈重；低钠血症发展速度愈快，症状愈重。由于低钠，抗利尿激素分泌增多，体内水潴留多，又过度限盐，使其症状加重，病死率较高。因此，CHF合并低钠血症治疗相当困难：一方面低钠血症加重心衰，降低利尿效果：另一方面CHF又需限制入量及补液速度，如输液速度过快，血容量急剧增加，会增加心衰病死率。临床医生常担心补充钠盐会加重心衰，却忽略低钠血症会使患者症状恶化而死亡；给患者补等渗盐水,虽增加容量负荷，但却无法提高血钠水平［6】；单用利尿剂起不到砬有的利尿效果。曾有学者对CHF合并低钠血症患者使用微量泵泵入10%氯化钠溶液，采取边补钠边利尿的治疗方法

7、，输入高渗溶液，提高肾小球冇效滤过压，排出等渗液尿液，快速纠正低钠血症，避免容量过多［7】，取得了很好的效果。宋月祥研究显示：重度CHF合并低钠血症的治疗不能急于求成，过快地纠正低钠可导致中心性脑桥髓鞘破坏，建议24h补钠不超过8mmol/L［8］o2.3干预心理因素-焦虑也是治疗心衰的手段之一既往研究表明CHF不但折磨患者躯体，也对患者的情绪造成损伤，治疗效果差和生活质量明显下降，使许多患者产生焦虑情绪，影响CHF的预后［9］。焦虑情绪使交感神经兴奋，儿茶酚胺释放过多，外周血管阻力增加和钠水潴留，心脏的前、后负荷增加，进一步抑制左室功

8、能［10］。Tsuchihashi-MakayaM等研究显示，心功能分级越高的患者焦虑程度越重［11］。新近研究显示，CHF并发焦虑的患者，焦虑可能通过过度激活交感神经系统、降低心率变异性及增加炎性因子的生