急性上消化道出血患者的外科诊疗浅析

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1、急性上消化道出血患者的外科诊疗浅析秦文涛唐莉杰师伟韩培刘莉张麟(黑龙江省鸡丙市人民医院158100}【中图分类号】R573.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)09-0130-01【摘要】目的讨论急性上消化道出血的外科治疗。方法根据患者具体情况釆用不同的外科治疗手段。结论对病人的血流动力学和全身情况进行全面评佔，适时进行复苏和监测；明确出血部位；应用特殊的治疗方法控制或制止出血。【关键词】急性上消化道出血外科诊疗浅析急性上消化道出血的治疗原则.•①对病人的血流动力学和全身情况进行全面评估，适时进行复苏和监测；②明确出血部位；③应用特殊的治疗方法控制

2、或制止出血。消化性溃疡病的出血部位一旦明确，应立即给予相应的治疗措施。括经内镜双极电凝、加热探针、激光凝血，以及注射硬化剂或血管收缩药物，括无水酒精、肾上腺素、纤维蛋白胶和聚多卡醇等。约20%的病人内镜治疗不能控制出血，或者短期内再出血，应考虑选择外科治疗，特别是有多器官功能不全和死亡危险的老年病人。溃疡出血是由于酸损伤溃疡面黏膜下层或腔内血管，一般情况下为损伤直径0.7mm(0.1〜1.8mm＞左右的黏膜下动脉。十二指肠后部溃疡损伤进入后腹膜，累及供应十二指肠和胰腺的胃十二指肠和胰十二指肠上动脉分支，常造成大出血需要外科手术治疗。外科治疗适用于活动性出血而内镜治疗无效的

3、病人，特别是内镜治疗后无效的再出血、正在输血、在24小时间隔内需要输红细胞超过6个单位的病人。外科治疗消化道溃疡出血的目标是控制出血。这有可能通过直接缝合结扎出血的血管而达到，胃溃疡可行胃切除或溃疡切除。十二指肠溃疡出血的外科治疗，需要通过十二指肠切开术或十二指肠幽门切开术直接暴露十二指肠处的溃疡。因为典型的溃疡位于十二指肠后壁，使用不可吸收的缝线直接缝合结扎，可使大多数病人停止出血。偶尔直接缝合结扎不能阻止出血，围绕出血的溃疡周围缝扎可以控制出血。以上这两种方法很少失败。如果病人病情稳定，可行迷走神经切断术或胃大部切除术。胃溃疡奋恶性可能，10%的胃溃疡病人被证实为胃癌

4、或淋巴瘤，此外，通过简单的结扎方法治疗胃溃疡的再出血率是30%;因此，理想的外科治疗术式包括溃疡的胃切除术。角切迹、窦部和胃体远端溃疡应行远端胃切除术和毕I、II式重建。若溃疡位于胃小弯上方，这个位置的溃疡可行胃次全切除术或局部溃疡切除术。扩大近端胃切除术的合并症发生率和死亡率高，除非特殊情况，一般不行此种手术。肝硬化静脉曲张出血病人的死亡率较高。曲张静脉硬化和胶带结扎是奋效的内镜治疗方法。可用各种硬化剂进行硬化治疗，并且注射于曲张静脉内和周围同样有效。对胃静脉曲张出血的低危病人，应迅速进行外科静脉减压治疗。上述治疗同吋可应用血管活性药物。生长抑素可降低内脏血流，从而降低

5、门静脉和曲张静脉内压力而不引起冠状血管收缩。持续静脉内单独使用加压素或合用加压素与硝酸甘汕，同样可奋效降低内脏血流并减少静脉曲张出血的发生。硬化和生长抑素联合治疗可使80%〜90%的病人出血停止。如果首次硬化治疗失败，48小吋内可再次进行硬化治疗。如果硬化治疗无效，可置入三腔两囊管压迫胃与食管交界处静脉丛。在腔内压迫止血、复苏和纠正凝血功能障碍后，确定性治疗计划才能得以实施。外科医生主张对于静脉曲张出血病人，应早期积极地外科治疗以替代内镜治疗。经验丰富的外科医生可考虑经颈静脉肝内分流术(TIPS)。TIPS是一项放射线引导下的技术，这一技术通过颈静脉引入一可扩张的金属支架

6、并导入肝静脉，利用直接肝穿刺刺入门静脉左支或右支的中央部位。然后，8〜10mm的支架扩张，建立肝内门体分流，起到非选择性降低门静脉压力的功能。人多数急性出血病人可以成功地完成TIPS手术，而且大多数可以有效地控制活动性出血。但是，支架内形成血栓的几率很高(第1年高达40%)，这常引起再出血。门静脉高压食管静脉曲张出血病人再出血的发生率超过70%,可以采用下列4种方法之一预防再出血和出血引起的死亡：应用心得安内科治疗，反复硬化治疗消除残余的曲张静脉，门体分流术降低食管曲张静脉的压力，或肝移植。在急性上消化道出血中，治疗的关键是针对出血的原因。针对出血病因的手术包括食管癌切除

7、，以及反流性食管炎病人的抗反流手术。肠系膜动脉瘘不常见。奋动脉手术史的病人出现急性胃肠道出血应想到该病。如果内镜检查阴性，可以使用CT寻找动脉感染的证据。CT检査阴性的病人应该行血管造影检查。对大出血的病人应行剖腹探查结扎近端动脉控制出血。胰腺疾病也可导致急性胃肠道出血。奋报道急性胰腺炎、慢性胰腺炎胰腺切除后胰腺假性动脉瘤出血。出血是这些疾病的少见合并症。血管造影可明确假性动脉瘤的存在，并应用血管栓塞控制急性出血。根据临床情况可选择胰腺切除。胆道出血与肝内出血一般继发于肝脏创伤或肝动脉瘤或其他血管畸形、肝肿瘤、肝脓肿、肝切除后