建立三规范总额预付机制控制新农合医疗费用增长

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1、建立“三规范”总额预付机制　　　控制新农合医疗费用增长钱江源从这里开始……开化县卫生局朱曙升浙江省母亲河—钱塘江的源头，地处浙皖赣三省七县交界县域面积2236平方公里，辖18个乡镇，总人口34.85万，其中农业人口占88%2008年，全县国内生产总值52亿元，财政总收入4.88亿元08年农民人均纯收入6115元浙江省经济欠发达县之一基本情况2钱江源风光人均筹资水平从40元提高到140元2007年县内实现联网实时结报，并建立了普通门诊补偿制度截止2008年12月31日，基金累积收入8126.35万元，基金滚存结余785.25万元2008年基金当年结余率10.17%，基金滚存结余率1

2、1.76%逐步形成了一套管理规范、服务便利、运行有序、群众满意的运行体系运行情况基本情况3医疗费用存在着增长过快以及不合理的因素加重了患者负担，增加了新农合资金运行压力医疗费用增长必须保持在相对合理的幅度和范围之内基本动因42004-2006年新农合住院医疗费用年增长率分别为13.36%、42.83%基本动因52004-2006年新农合住院补偿费用年增长率高达24.54%、37.39%基本动因6随着人们物质生活水平的提高，医疗保健意识不断增强，对医疗的需求明显增加人口老龄化、慢性病增加带来医疗费用负担日益加重医疗服务成本上升，新技术、新材料的广泛引用和使用，在提高医疗质量的同时，也

3、超出基本医疗的承受能力农民参合以后增加了对医疗服务的需求基本动因客观原因7医疗机构片面追求经济利益及自身发展，采取诱导消费不必要的检查显著增加、滥用贵重药物和超出标准治疗造成医疗费用的不合理增长基本动因主观原因8控制医疗费用是一个世界性的难题，如何合理控制医疗费用，没有一个现成模式可循，我们在实践过程中，积极探索“三规”控费机制，变“被动控费”为“主动控费”，变“个体监督”为“群体监督”，以期实现对医疗费用的总量调控，从而达到医院、合作医疗、群众三方共赢。基本动因主要目的9门诊规范控费住院规范控费单病种和药费规范控费三规范一控费机制主要目标：是在确保总量平衡的基础上，抑制不合理的医

4、疗消费过快增长，逐步提高参合农民的补偿水平，把最大实惠让给百姓,促进新农合可持续发展。10在保障参合人员基本医疗需求的前提下，定点医疗机构遵循“合理检查，合理治疗，合理用药”原则，确定具体指标，采取具体措施，有效控制门诊费用的不合理增长。门诊规范控费控费机制11限定相应医疗机构参合农民住院报销可用资金最高限额。根据上一年度实际报销情况，控制参合农民年度次均住院费用增长率在8%以内，确定年度住院报销总额指标。住院规范控费控费机制12对一些单病种和药品使用实行限费，控制自理服务费用。自费药品目录参照《浙江省基本医疗保险药品目录》和《开化县新型农村合作医疗药品目录》执行。单病种和药费规范

5、控费控费机制13科学测算，确定总量细化目标，合理分配强化管理，实时监控透明运作，总额预付主要做法14成立控费领导小组制订详细的实施方案科学测算确定总量主要做法15控费工作领导小组管理办公室合管财政医务财务主要做法成立控费领导小组16制订详细的实施方案测算年度合作医疗费用总额(费用总额=前三年平均量*110%)确定定点医疗机构补偿总量(补偿总量=费用总额*平均补偿比)主要做法17开化县新型农村合作医疗2008年"三规"控费目标一览表定点医院编码三年平均数据2008年自理控制目标%2008年医疗费用控费总目标(万元)2008年补偿费用控费目标(万元)医疗费用总额可报基数报销金额自理率%

6、县人民医院21905712.0920004628.225879493.128.6812.002410.00660.00县中医院8997661.668823320.772414972.391.945.00990.00275.00县第二人民医院3091246.602907962.85829690.595.9310.00340.00105.00县妇保院2119964.641948897.48568998.518.0712.00250.0065.00马金中心卫生院512098.01537219.55137447.11-4.91-60.0012.00村头中心卫生院186678.2120878

7、6.5950104.43-11.84-20.005.00池淮中心卫生院161824.10184925.2443433.59-14.28-17.004.00程氏骨伤专科医院1813137.451748361.88486646.093.578.00200.0050.00合计38788322.7636364102.5810410785.836.25-4287.001176.00说明:1、控费目标以控制均次住院费用为主要目标，与上年相比不得增长8%以上；2、自理费用控制为次要