医疗保险预付费方式控制医疗费用的机制研究[j]

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1、医疗保险管理Yiliaobaoxianguanli《中国医院管理》第35卷第4期（总第405期）2015年4月医疗保险预付费方式控制医疗费用的机制研究*赵云①摘要医疗保险以控制医疗费用为重要职能，以预付费方式为主要手段。医疗保险预付费方式实际上是一种“定额”付费方式，以“超支自负和结余归己”的固定结算制度为控费机制。目前，部分地区的医保机构对医疗机构采取“超支分担、结余奖励”的弹性结算制度，部分地区对医疗机构采取“超支自负、结余归人”或“超支分担、结余归己”的半固定半弹性结算制度。这些结算制度不是“定额”付费方式，而且“限额”付费方式，原本是为了既控制医疗费用又防范医疗风

2、险，结果是既不能控制医疗费用又不能防范医疗风险。关键词医疗保险后付费方式预付费方式医疗费用医疗风险中图分类号R197.1文献标志码B文章编号1001-5329（2015）04-0045-03MechanismofPrepaidMethodofMedicalInsuranceinControllingMedicalExpense/ZHAOYun//ChineseHospitalManagement，2015，35（4）：45-47AbstractTocontrolthemedicalexpenditureisanimportantfunctionofmedicalinsur

3、ance.Prepaidmethodismainwaytocontrolthemedicalexpenses.Medicalinsuranceprepaidmethodisactuallya“quota”payment，and“overrunsinvainandsurplusforyourself”isthemainmechanismofprepaidmethodcontrolexpenses.Atpresent，healthinsuranceinstitutionsadoptflexiblepaymentorsemi-fixedandsemi-flexiblepayme

4、ntinsomeareas.Thepay⁃mentmethodisnota“quota”paymentbuta“limit”payment，withaviewtonotonlycontrolthemedicalexpensesbutalsopreventmedicalrisk，howeveritcannotcontrolmedicalexpensesandcannotpreventmedicalrisksulti⁃mately.Keywordsmedicalinsurance，postpaidmethod，prepaidmethod，medicalexpenses，med

5、icalriskAuthor’saddressPublicHealthandManagementInstitute，YoujiangMedicalUniversityforNationalities，Baise，Guangxi，533000，China从保险学角度看，保险不仅是一种风险的分担机制，更“降低成本”，即采取“以成本为中心”的经营模式。在这种是一种风险的防范机制。从医疗保险学角度看，医疗保险不经营模式下，医疗机构就会采取减少“不必要”医疗服务的仅是一种医疗费用的“终端”分担机制，更是一种医疗费用途径追求利润最大化，从而抑制不合理医疗费用上涨。医疗的“始端”控制机

6、制。目前，我国的医疗保险“重”医疗费机构到底采取何种经营模式，关键看医疗保险的付费方式。用的分担“轻”医疗费用的控制，结果是医疗费用的上涨低如果采取后付费方式，那么医疗机构一般会采取以收入为中抵消了医疗费用的分担。因此，医疗费用的分担和控制必需心的经营模式，因为后付费方式具有“后付制”和“项目双管齐下。医疗保险控制医疗费用的主要手段是对医疗机构制”两大制度。如果医疗保险对医疗机构采取预付费方式，采取预付费方式[1-2]。那么，医疗保险预付费方式何以控制医那么医疗机构一般会采取以成本为中心的经营模式，因为预疗费用呢？本文重点探讨医疗保险的控费机制。付费方式具有“预付制”和“

7、打包制”两大制度。在以成本1预付费方式控制医疗费用的根本原因为中心的经营模式下，降低医疗成本是医疗机构实现自身利医疗保险的预付费方式可以有效控制医疗费用，根本原益最大化的唯一途径。这让医疗费用与医疗机构的关系从因是预付费方式将医疗机构“以收入为中心”的经营模式转“兼容”关系转变为“矛盾”关系。由于控制医疗机构符合变为“以成本为中心”的经营模式。从经济学讲，医疗机构医疗机构的切实利益，所以医疗机构控费已不是一种“被迫均为追求利润最大化的“理性人”（hypothesisofrational强制”行为，而是一种“自觉主动”行为。ma