医疗保险的费用支付与控制

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1、社会医疗保险（五）西南财经大学保险学院陈滔博士、教授、博士生导师2021年7月25日医疗保险的费用支付社会医疗保险费用支付的概念、分类和作用社会医疗保险的费用支付方式医疗费用支付中的需方责任教学要求掌握社会医疗保险费用支付的概念、分类和作用熟悉社会医疗保险费用支付方式的内容与利弊了解医疗费用支付中的需方责任社会医疗保险费用支付的概念社会医疗保险费用支付（medicalpayment）又称医疗费用支付、医疗费用偿付或补偿，是保险机构和被保险人在获得医疗服务后，向医疗服务提供方支付医疗费用的行为，是对其所花费的医疗费用的补偿，也可理解为对医疗机构所消耗的医疗成本的补偿医疗费用支付与医疗保险体系雇主

2、医疗保险机构被保险人（患者）医疗服务提供方交保险费支付费用提供医疗服务自付部分费用交保险费社会医疗保险费用支付的分类按支付时间：后付制（post-payment）与预付制（pre-payment）按支付内容分：工资制、按人头付费等按支付对象分：直接支付与间接支付按支付水平分：全额支付与部分支付按支付主体分：分离方式与一体化方式社会医疗保险费用支付的作用实现社会医疗保险制度的补偿职能调节医疗服务供需双方的行为，控制费用调控卫生资源的配置与利用常见的医疗费用支付方式按服务项目支付（feeforservice,FFS）方式按人头（percapita）支付方式按平均费用（flatrate）支付方式按病

3、种付费方式总额预付制（globalbudgets）医疗费用支付的其他方式按疾病诊断相关组（diagnosticrelatedgroups,DRGs）支付方式工资支付方式（wagesystem）以资源为基础的相对价值标准（resourcebasedrelativevaluesystem,RBRVS）支付方式一体化方式（HMOs）医疗费用支付中的需方责任起付线（deductible）比例共付（co-paymentorcoinsurance）给付限额（maximumorceiling）按服务项目付费支付额=各服务项目价格x实际服务量最传统、应用最广泛优点：选择性强、有利于提高服务积极性、操作简便缺点

4、：供方诱导强、管理成本高按人头付费在规定时间按服务对象人数和每人的定额预先支付费用的支付方式支付额=服务人数x人头费优点：有预付制的优点、有利于医院增强费用意识、重视疾病预防缺点：需方多无选择性、可能减少服务数量、降低质量按平均费用支付根据每一服务单元的平均费用和服务人次来确定支付额按服务人次支付：平均门诊（住院）费用x门诊（住院）人次数按平均住院日及日均费用支付：平均住院日费用标准x住院日数优点：有利于缩短住院时间、管理相对简单缺点：诱导或分解服务数量、平均费用标准制定难总额预付制又称总额预算制，即根据医疗机构规模、服务质量、服务对象数及上年度收支情况确定支付的年度总预算额优点：较好地控制医

5、疗费用总量、提高供方控制费用的动力、结算简单缺点：服务质量和数量会下降、阻碍技术进步与提高按疾病诊断相关组付费又称按疾病诊断分类定额预付按疾病诊断、轻重、有无合并症等对每种疾病分类确定不同的支付标准优点：有利于控制费用、有利于提高质量缺点：可能夸大病情、减少服务、管理难度大成本高工资支付按服务时间、职称、服务质量和数量支付医生报酬来补偿医疗机构人力资源消耗的方式优点；医生收入与服务数量无关缺点：工作积极性不高以资源为基础的相对价值支付根据医疗服务中投入的资源成本计算出医疗服务的相对价值或权数来确定价格的方式优点：全面合理的补偿、增进医疗机构的整体效率缺点：仍未考虑很多重要因素、制定标准困难一体

6、化方式医疗服务提供和费用补偿机构为一个整体以健康维护组织为代表优点：有利于控制费用、重视预防、管理成本低缺点：选择性受限各种支付方式的比较支付方式费用控制服务质量管理难度按项目付费差好难按人头付费好较好很容易平均定额支付较好差容易按DRGs方式好较好较难总额预付好较好容易工资支付较好差容易按相对价值标准支付好好较难思考题Trytocomparethecharactersofpreandpostpayment.Whatarethemainpaymentmethodsbysocialmedicalinsuranceprovider?DiscussionWhichpaymentmethodsshou

7、ldbeappropriateforthesituationofChina?