扬州市城镇职工基本医疗保险.doc

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1、附件一编号扬州市基本医疗保险定点协议管理零售药店申请表申请单位：扬州市社会保险基金管理中心-4-说明一、请用黑色钢笔或签字笔填写，字迹工整清楚，内容真实。二、提交申请表时，同时提交以下材料，并加盖单位公章：1、营业执照原件及复印件、药品经营许可证和药品经营质量管理规范认证证书（GSP）原件及复印件、税务登记证原件及复印件、组织机构代码证原件及复印件。2、《社会保险登记证》原件及复印件，从业人员劳动合同和参加社会保险缴费凭证。（已办理“五证合一”工商营业执照的单位，申请时不再需要提供税务登记证、组织机构代码证、社会保险登记证）　　3、从业人员及专业技术人员花名册、上岗证、近半年内体检健康证明原

2、件及复印件，药学专业技术人员执业资格证、注册证原件及复印件。4、经营药品品种清单，上一年度业务购销和收支情况报告。6、药店营业用房房产证复印件，非自有房屋租赁合同原件及复印件。　　7、药店管理规章制度目录及文本。-4-药店名称是否连锁详细地址所在区街道、乡（镇）药品经营许可证证号GSP认证证书编号营业执照注册号邮政编码社会保险登记证编号所有制形式法定代表人联系电话主要负责人联系电话药店建筑面积M2开业时间年月开户银行及帐号是否独立法人人员构成合计人其中：执业药师人药师人其它人员人执业药师姓名：注册证号：执业单位：执业药师姓名：注册证号：执业单位：药师姓名：证书编号：批准文号：药师姓名：证书编

3、号：批准文号：药品品种情况类别处方药品种数非处方药品种数品种数合计医保药品自费药品销售情况年度药品销售额保健品销售额销售合计20年20年计算机设备服务器PC机打印机型号数量型号数量型号数量-4-所需申报材料目录序号证件名称证件编号证明对象是否原件1药品经营许可证2GSP认证证书3营业执照4执业药师及药师资格证5执业药师注册证6社会保险登记证789101112注：所有附件均须加盖公章。单位承诺本单位承诺提供的所有材料真实、有效，有据可查，如有虚假，愿承担相应的法律责任。法定代表人签名：单位印章年月日-4-