地区計画の区域内における行為の届出書.doc

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1、（表面）地区計画の区域内における行為の届出書平成　　年　　月　　日長岡市長　　磯　田　達　伸　　様届出者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　㊞　都市計画法第５８条の２第１項の規定に基づき、□土地の区画形質の変更について、下記により届け出ます。□建築物の建築又は工作物の建設□建築物等の用途の変更□建築物等の形態又は意匠の変更記１．行為の場所　長岡市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　２．地区名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　３．行為の着手

2、予定日　平成　　年　　月　　日４．行為の完了予定日　平成　　年　　月　　日土地の区画形質の変更区域の面積m2　建築物の建築又は工作物の建設行為の種別（建築物の建築・工作物の建設）（新築・改築・増築・移転）前回届出番号設　計の　概　要届出部分届出部分以外合計用途敷地面積m2m2m2建築面積m2m2m2延べ面積m2m2m2建ぺい率%容積率%最高の高さmmm壁面の位置隣地境界（最短部分）m道路境界（最短部分）m意匠かき・さく（有・無）構造高さm建築物等の用途の変更変更部分の延べ面積前回届出番号m2変更前後の用途前→後建築物等の形態又は意匠の変更

3、前回届出番号変更内容５．設計又は施行方法（以下に記入）地区名届出番号６．届出代理人　住所　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　提出責任者　　　　　　　　　　　　　㊞　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　（裏面）【届出に関する注意事項】○　届出は、行為の着手予定日の30日前までにお願いします。また、行為の着手予定日の30日前を経過した場合であっても、必ず届出を行ってください。○　本届出書は、A4両面印刷で提出してください。【届出書に必要な書類】○届出書　１部

4、○図面　　各１部図面サイズは問いませんが、A4になるよう折りたたみ、ホチキス止め等をせずに届出をしてください。行為の種類図面縮尺備考全てに共通案内図位置図1/2,500程度・周辺の土地の状況が分かるものを添付・行為の場所を明記土地区画形質の変更の場合区域図1/1,000以上設計図1/100以上・建築物の建築・工作物の建設・用途、形態又は意匠の変更配置図1/100程度・縮尺、方位、敷地の境界線、敷地内における建築物の位置、敷地の接する道路の位置及び幅員、当該敷地と周囲との高低差、かき又はさくがある場合は構造及び地盤面からの高さ、敷地境界線か

5、ら建築物等の外壁又はこれに代わる柱面までの距離を記載平面図1/100以上・縮尺、方位、間取り、各室の用途、開口部の位置求積図1/100以上・建築面積、延べ面積、敷地面積についての求積立面図1/100以上・縮尺、開口部の位置、壁面の位置の後退距離及び制限距離、屋根・外壁の色彩、最高高さを記載・方向は２面以上・車庫及び物置等にあっては最高高さのほか、最高軒高を記載適合通知書の写し・増築、変更の届出をする場合には、適合通知書の写しを添付【チェックリスト】（特に確認していただきたい項目を掲載しました。）届出書の記入□「届出日」、「届出者」、｢届出

6、代理人｣、「提出責任者」の記載および「届出者」、｢届出代理人｣、「提出責任者」の印はありますか。□「地区計画名」および「地区名」を正しく記載していますか。□「行為の種別」欄の対象項目について囲みをしていますか。□「用途」、「建築面積」、「延べ面積」等、敷地内における全ての建築物について記載していますか。□小数点第2位まで記載していますか。□「壁面の位置」について、敷地内で最短距離のものを記載していますか。□訂正箇所について、訂正印を押印していますか。（※修正液等、砂消しでの訂正は不可とします。）添付図面関係□添付図面はそろっていますか。□

7、修正箇所について、訂正印を押印していますか。（※修正液等、砂消しでの訂正は不可とします。）【お問い合わせ】　長岡市都市計画課都市計画係　TEL：0258-39-2225　FAX：0258-39-2270　Mail:toshikei@city.nagaoka.lg.jp