多段病变的严重肢体缺血如何在血管化

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1、多节段病变的严重肢体缺血—如何在血管化？辽宁省人民医院血管外科吴丹明发病率逐年升高；高龄、合并多器官病变、手术耐受力低；病变复杂，个体差异大；预后不佳。多节段病变治疗面临的挑战下肢动脉闭塞症分型Ⅰ型累及腹主动脉末端和髂总动脉（5％－10％）Ⅱ型广泛累及到髂内、外动脉和股总动脉（约25％）Ⅲ型同时累及主髂动脉和股腘动脉（约65％）治疗方法的选择血管腔内介入治疗球囊扩张成形术（PTA）支架（stent）置放术超声消融术置管溶栓开放式手术治疗主-髂旁路术股-腘转流术腋-股旁路术膝下旁路术血管旁路术Open手术的要点病人与病情的因素材料的选择技术要点病人与病情

2、病情与分级病人全身情况：心肺功能、肾功能尤为重要血管本身情况：血栓、流入道、流出道、ABI人工血管基本性能强度孔度顺应性材料的选择吻合口位置的选择近端吻合口的选择---股深动脉的重建与保护，远端吻合口的选择---1、2、3段的选择。吻合口的建立膝下动脉闭塞的处理膝下旁路术：自体静脉的应用介入治疗流出道是影响术后通畅率的主要因素流出道的情况将直接影响手术效果膝下动脉闭塞行球囊扩张治疗腔内治疗外科手术治疗有较高的病死率和并发症发生率。PeripheralArterialDiseaseCerebrovasculardiseaseCoronaryarteryd

3、isease38%动脉硬化患者有2个以上血管床的病变NessetalAmJGeriatrSoc1999;47:1255-6腔内治疗的特点创伤小，相对于传统手术风险小，术后恢复快对新技术的敏感性高，更新速度快治疗的可重复性较传统手术高影响疗效的因素病变的长度病变的类型病变的数量病变的部位主要并发症动脉夹层分离------支架置放扩张后回缩急性血栓形成------抗凝（术中、术后）远端动脉栓塞------紧急手术动脉破裂远期的再狭窄------放射治疗与药膜支架手术成功率为78％临床有效率为68％1年初始通畅率51％～59％1年肢体保全率为81％～85％3

4、年通畅率不到50％近远期疗效主髂动脉的腔内治疗如何提高腔内治疗成功率切割球囊的应用长球囊的应用内膜下血管成形术长支架的应用手术前的药物溶栓治疗切割球囊血管成形术vsPTAScheinertetal.-CIRSE2004长球囊的应用长球囊的应用导丝直接进入病变处旋转导丝—进入病变处的内膜下导丝成袢状，避免袢过宽不要向内膜下注射内膜下血管成形术：(a)血液动力学通畅率(b)症状通畅率血液动力学(a)和症状(b)通畅率N=39Lipsitzetal,JVS2003;37:386-391内膜下血管成形术长支架的应用24个中心的206例间跛患者股浅动脉和近端腘动

5、脉病变<150mm平均支架长度（LifeStent组）:99±50mm原发通畅率(双功彩超)–12个月时:38%PTA80%PTA+LifeStentBarryT,etal.TCT2007.长支架的应用ACC/AHA2005PracticeGuidelines：ClassI导管动脉内溶栓是一种有效和有益的治疗方法，适用于发病14天以内的急性肢体缺血（I和IIa期）的患者。(A级)ClassIIb导管动脉内溶栓或血栓切除术可考虑用于发病14天以上的肢体缺血（IIb期）的患者。(B级)PTA与支架置入之前的溶栓治疗PTA与支架置入之前的溶栓治疗将开放式外科

6、手术和血管腔内技术有机结合，重建血流，改善远端缺血。同时发挥开放手术通畅率高和血管腔内技术创伤性小的优势。既可以达到预期的治疗效果，又降低了手术风险，避免了片面追求高的血管通畅率而增加围手术期的死亡率等严重并发症。杂交技术---再血管化的优化选择⒈病人的全身情况评估至关重要；⒉病变情况的仔细分析，正确制定手术方案；⒊个体化设计手术方案，单纯的开放式手术和介入治疗局限性明显；⒋杂交技术将是研究的热点——路漫漫，学习曲线的完成。思考和体会典型病例