2015年补充医疗索赔申请单

《2015年补充医疗索赔申请单》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、附录B:医疗保险索赔申请单请仔细阅读第二页的索赔单填写指引及索赔所需资料，以便您的索赔能够顺利进行。请注意：1、“爭的内容为必填项，否则将有可能影响您的赔偿时效。2、员工和家属，需要单独填写索賠申请单。公司名称员工工号a/:员工姓名a/:子女姓名V:联系电话V:若家属医疗费需要到第三方报销，请选择以下方式：（）开分割单：请自己留存相关资料复印件，新华保险在理赔结束后开具分割单；若第三方单位只能接受原件报销，请向新华保险递交第三方分割单原件+资料复印件。诊治日期费用类别收据数量收据金额自付一金额门急诊（）住院（）门急诊（）住院（）门急诊（）住院（）门急诊

2、（）住院（）门急诊（）住院（）门急诊（）住院（）门急诊（）住院（）门急诊（）住院（）门急诊（）住院（）门急诊（）住院（）门急诊（）住院（）合计Total员工签名（中文广填写日期：公司留存联HoldbyPactera员工编号：员工姓名索赔收据数量索赔收据总金额自付一金额签收人：员工留存联HoldbyEmployee填写日期：员工编号员工姓名索赔收据数量索赔收据总金额自付一金额签收人：索赔单填写指引填写须知：1.“十，为必填项；2.每次就诊费用请分栏填写；3.员工本人提交索赔申请时，不用填写家属姓名及子女姓名；4.员工与家属同时索赔时请分别填写《医疗保险索

3、赔申请单》（附录B）;5.若为家属索赔，则应同时填写员工工号、员工姓名、家属姓名三项；6.若为子女索赔时，则应同时填写员工工号、员工姓名两项；7.每次就诊的医疗收据与对应的处方、门诊病历放在一起，并订附在《医疗保险索赔申请单》（附录B）后，请勿粘贴；8.索赔时请严格按照以下索赔所需资料提交资料，否则将影响报销；9.复审时请附初审退单全部资料及补充资料，并附上《理赔通知书》；10.对于已进行多方报销的，可提供由社保机构或其他保险公司开具的加盖社保机构或保险公司章的“分割单+提交所有资料复印件”；11.请完整填写留存联，以便新华保险签收；若没有填写留存联或

4、填写错误，有可能导致将来核对单据时发生争议，因此请您务必慎重填写；对于因没有填写留存联或留存联填写错误导致的问题，新华保险不承担相应责任；12.在留存联中，北京地区员工填写“自付一金额”即可，外地员工填写“索赔收据总金额”，当索赔为家属时，在留存联家属姓名一栏中，填写对应家属的姓名即可。如为员工本人的医疗资料，则家属姓名一栏无需填写。索赔所需资料门急诊：1.《医¥保险索赔申请单》（附录巳）；2.出险人身份证或社保卡复印件，子女报销时需提供出生证明复印件或户口本首页、员工页、子女页复印件；3.医疗费用收据原件（发票），若多方报销时需提供相应单据复印件及分

5、割单；4处古原件■5;各类S用i单（药品、治疗、检查等）；6.门诊病历原件或复印件，应载明主要症状、诊断及诊疗意见、所用药品（应含有药名、剂型、剂量、用法、总量等）；7.各种检查化验报告单复印件；住院：A、北京地1.《医疗保险索赔申请单》（附录B）;2.员工身份证或社保卡复印件（正反面），子女报销需提供出生证明复印件或户口本首页、员工页、子去:页复印件；3.住院费用收据（发票）原件；4.北京市住院费用清单原件；5.北京市住院费用结算单原件；6.诊断证明原件；7.出院小结；B、外地1.《医疗保险索赔申请单》（附录B）;2.员工身份证或社保卡复印件（正反面

6、），子女报销需提供出生证明复印件或户口本首页、员工页、子去;页复印件；3.医疗费用收据原件（发票丄，若多方报销时需提供其他报销方已报金额的证明及收据复印件，并加i其他报消方公章或理赔专用章；4.住院费用明细表，载明住院期间每日各项费用明细；5.住院期间病历原件或加盖医院章的复印件；6.诊断证明；7复»吉’该病历应载明出入院诊断'入院后主要诊疗过程、出院时恢8销溢鹄溢籠f卩認?目梦箱疗保险已报