医院医疗工作申请单模板汇编

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1、医院医疗工作申请单模板汇编备案病例病理报告丢失补发申请单临床出院带药领药单丢失申报单临床计划用血申请单临床增减床位申请单全院会诊申请单备案病例患者姓名：□男□女年龄：病历号：床位号：患者职业：职务：报销途径：□医保□公疗□新农合□自费□其他居住地区：□本市□外地疾病诊断：备案原因：□单纯备案□病情危重□协助转科□纠纷倾向病历摘要：备案科室电话主治医师科室主任巾请备案日期：年月日医务处意见：医务处签章：签章日期：年月日病理报告丢失补发申请单申请科室：患者姓名：□男□女年龄病历号：□手术□活检日期年月

2、日丢失原因：□交接□保管不善□不慎遗失申请理由：申报科室电话主治医师科室主任申请日期：年—月—日医务处意见：医务处签章：签章口期：年月日病理科意见:经办人签字：签字日期：年月日临床出院带药领药单丢失申报单申报科室：患者姓名：病历号：疾病诊断：床位号：丢失原因：□交接□保管不善□不慎遗失处方金额：元药品种类：种药品名称、剂量:当事人：申报科室电话护士长主治医师申报日期：年—月—日医务处意见：医务处签章：签章日期：年月日药剂科意见：经办人签字：签字日期：年月日临床计划用血申请单科别：患者姓名:床号：□

3、治疗用血□手术用血病案号:一般项目：性别：□男□女年龄：—周岁临床诊断：治疗（手术）名称：计划输血日期：年—月—日（如有用血计划，请于输血前二日填好，送二部医务处登记备案后再送输血科）申请医师签字：上级医师审核：科室申请日期：年—月—日医务处意见：医务处签章：签章日期：年月日受血前检验记录：ABO血型：型Rh（D）性备注:计划输血种类及用量：1.去白细胞红细胞悬液：单位/200ml全血分离2.红细胞悬液：ml3.洗涤红细胞：单位/200ml全血分离4.全血：ml去白细胞血：ml5.血浆：ml去白细

4、胞血浆：ml6.浓缩血小板：单位/血小板含量22.5X10“7.去白细胞血小板：单位/血小板含a^2.5X10n其它特殊需求请注明：病历摘要:临床科室急购特殊药品申请单申请科室:患者姓名：□男□女年龄床位号：病历号：报销途径：□医保□公疗□新农合□自费□其他申购药品种类：□抗生素、□免疫调节制剂、□中药制剂、□营养制剂、□其他是否医保报销目录内药品：□是、□否申购药品原因：申购药品名称、剂型、剂量、数量:申购药品用法（注明使用天数）:申购药品放置部门：□门诊药房、□一部药房、□二部药房、□三部药房

5、申请科室电话主治医师科室主任申请日期：年—月—日药剂科意见：药剂科主任签字：签字日期：年月日临床增减床位申请单申请科室:增加床位口减少床位口拟增/减床位数：拟增/减床位号：拟增/减日期：年月日时起年月日时止申请理由:申请科室电话主治医师科室主任申请日期：年月日医务处意见：医务处签章：签章日期：年月日统计编目室意见：统计编目室签章：签章日期：年月日北京大学第一医院全院会诊申请单病房床患者性别年龄岁病历号入院诊斷申请时间年月日时拟会诊时间年—月_日时分拟会诊地点病历摘要及会诊目的：申请科室电话申请科室

6、主管医师主任签字拟邀请科室：□心内□呼吸□消化□肾内□血液□内分泌□老年□感染□神内口放疗口化疗□普外□心外□月匈夕卜□泌外□骨科□整形烧伤□麻醉□外监□神外口介入口妇产□耳科□眼科□皮科□理疗□中医□风湿免疫□儿科□儿外□抗感染口MRT□CT□普放□超声□病理□药剂□检验□核医学□营养□感染管理科口其他医务处备案时间年月日时备案号