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时间：2018-01-23
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1、神州数码医疗报销申请单（DCG）员工姓名身份证号码员工编号申请事项□门诊□住院□意外伤害医疗□生育联系电话就诊次数就诊医院就诊日期*就诊原因/疾病名称*收据数量(张)申报金额（只计算自付一的金额，自付二和自费金额不报销）1朝阳医院2016.10.2发热13502协和医院2016.10.20腹泻34003人民医院2016.11.5感冒2450合计61200声明本人声明本着诚信基本原则，进行如实陈述，并无虚假及重大遗漏。本人授权任何医疗机构、保险公司或其它机构、以及一切熟悉被保险人身体健康状况之人士，均可以将被保险人身体健康之资料向泰康人寿保险股份有限公司如实提供。本授权之影印件亦属有效。员工签
2、名：申请日期：
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