中智公司本员工医疗报销申请单

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1、中智公司本市员工医疗报销申请单报销所需材料（请按类别分别准备）科目：提供材料：要求：普通门诊或异地安置外地就诊北京市医疗保险手册Ø首页复印件，长期驻外员工报销时须每年提供一次当地社保盖章的《外转医院审批表》就诊须知Ø就诊需前往手册选定的四家定点医院，并出示手册ØA类、专科（只能看专科病）、中医医院不受手册限制收据（机打）Ø加盖收费章（手写无效，姓名有错字修改需盖医院章）处方及明细清单（机打）Ø医保专用处方，处方左侧需有医生开据的疾病诊断Ø明细清单（机打）应注明药量、单价、药品类别等Ø门诊7天药量手术费用明细Ø收据上有手术费用的，应提供手术

2、名称以及手术费用明细清单检查、治疗费明细Ø所有检查、治疗费需提供机打明细单Ø口腔科所有治疗费均需附明细其他材料Ø必需时提供病历和检查结果急诊或外地急诊就诊须知Ø可任意选择一家基本医疗定点医院就诊收据（机打）Ø加盖收费章、急诊章（姓名有错字修改需盖医院章）处方及明细清单等（机打）Ø急诊专用处方，或加盖急诊章；（药品清单、治疗、检查费明细等要求同门诊要求）Ø急诊3天药量急诊诊断证明Ø需急诊病症，且诊断与就医时病情一致出差证明Ø在外地发生急诊时，需所在单位为其开据出差证明外伤证明Ø本人写清外伤经过，单位盖公章住院北京市医疗保险手册Ø手册复印件（

3、住院将医疗保险手册交医院，出院时医保已经结清）Ø个人全额垫付提供医疗保险手册原件出院诊断证明Ø注明本次住院期间的所有诊断（加盖医院章）住院收据Ø加盖定点医疗机构收费章，住院期间不报销门诊费用住院费用结算清单Ø加盖定点医疗机构收费章住院费用明细单Ø机打件生育门诊费用收据Ø围产期费用，加盖收费章（一律机打，手写无效）Ø药费要有处方，所有费用要有明细单住院费用收据Ø加盖收费章结算清单、住院费用明细单Ø加盖收费章，明细单为机打件出院诊断证明Ø注明本次住院期间的所有诊断（加盖医院章）参加生育保险的需要Ø医疗保险手册、结婚证、生育服务证、出生医学证明

4、，非北京市户口的员工还需要提供“工作居住证”----证件均为原件Ø北京市生育保险申领待遇职工登记表（生表一）（两份，双方单位盖章）计划生育收据Ø需加盖定点医疗机构收费章（一律机打，手写无效）处方及明细清单Ø医保专用处方，机打明细清单手术、治疗费用明细Ø标明计划生育手术费用计划生育手术证明Ø写明计划生育手术名称及孕周（加盖医院章）参加生育保险的需要Ø医疗保险手册、结婚证、生表一（两份，双方单位盖章）---证件均为原件不参加生育保险的需要Ø医疗保险手册复印件、结婚证复印件子女报销由中智先行报销Ø收据、处方、药费明细、手术、治疗等费用明细原件Ø

5、户口本子女页的复印件Ø个人留好全部复印件，以备配偶报销时用配偶先行报销的Ø分割单（原件）、户口本子女页的复印件Ø收据、处方、药费明细、手术治疗等费用明细复印件中智公司本市员工医疗报销申请单中智服务责任人：索赔申请指引：1、请清楚、完整、正确的填写员工资料（子女请填写出生日期）。参加医保的员工，请提供《北京市基本医疗保险》手册首页复印件。2、每次门诊（同一天、在同一家医院就诊归为一次门诊）需分栏填写，员工与子女同时索赔时请分别填写本申请书。如有补交前次报销缺少的材料，请单独明确标注，以免遗失。3、索赔时请提供医疗收据原件，请依据《报销须知》

6、中的要求准备。病历、相应检查报告等资料一般情况只需提供复印件。4、子女报销如需索取分割单去配偶方报销的，请提前保留好医疗单据的复印件。提交分割单的，请连同医疗单据的复印件一同交来，并核对分割单金额与单据复印件金额是否一致。5、理赔申请资料请按诊治日期、诊治顺序依次订附在本申请书后，勿粘贴，申报的材料恕不退还。6、请务必填写索赔收据数量、索赔金额的合计数，并仔细核对金额合计。员工姓名员工身份证号商社名称牡丹中智联名卡号如尚未办理联名卡请提供如下银行帐户之一：工行活期存折/工行灵通卡/中行活期存折/中行储蓄卡/中行信用卡帐号及开户银行全称：联

7、系电话电子信箱★请务必填写以上各项信息，电子邮箱对反馈您的报销信息十分重要。申请报销医药费清单（请在相应的费用类别上划√）费用类别：□门急诊费用□生育费用□体检费用□住院费用□意外医疗费用□其他：员工工作地：□北京□上海□广州□深圳□天津□成都□武汉□大连□其他：如您的报销单据中因缺少材料无法报销，请选择：□退回缺少材料的单据□退回全部单据退单及子女分割单请选择：□本人到中智公司领取□中智通过挂号信形式邮寄邮寄的地址及邮编：费用人姓名与员工关系及出生年月是否需要分割单（限子女报销）就诊时间就诊医院医药费金额收据张数处方张数明细清单张数备注

8、(其他材料)申请报销金额合计:申请日期：签字栏本人保证上述各项填报及所提供材料均真实、准确，如有不实，本人愿意承担一切责任;如此表由他人代为填写，责任由本人承担。申请人签字：为方便您的报销，请