急肺栓塞诊疗新进展

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1、急性肺栓塞诊疗新进展哈尔滨市第一医院魏林急性肺血栓栓塞症已成为我国常见的心血管疾病，在美国也是公认的三大致死性心血管病之一，主要是深静脉血栓形成（DVT）的高发病率。美国已把每年3月作DVT的警示月。但是由于急性肺栓塞临床表现缺乏特异性，易出现了漏诊和误诊，危及患者生命。若能早期治疗，则预后良好，因此早期诊断非常重要。2008年10月欧洲心脏病协会(ESC)最新急性肺栓塞的诊断和治疗指南与2000年指南相比，新指南在疾病危险分层、诊断、治疗等方面均有更新。危险分层肺栓塞解剖学评估难以充分反映肺栓塞患者的预后，与临床病情并不完全一致。肺动脉

2、外周分支的栓塞也可产生严重的临床症状，甚至死亡。解剖负荷血栓形状血栓的分布。评估病情严重程度不够科学新指南建议以肺栓塞相关早期死亡风险的预期水平代替以往“大面积”、“次大面积”、“非大面积”等肺栓塞术语，依据危险分层指标对肺栓塞早期死亡的风险进行危险分层。基于肺栓塞相关早期病死率的危险分层肺栓塞相关早期死亡风险危险分层指标临床表现（休克或低血压）右心室功能不全心肌损伤可能的治疗高危（〉15%）+（+）a（+）a溶栓或血栓清除术非高危中危（3%-5%）--++住院治疗+----+低危（〈1%）------早期出院或院外治疗注：a当存在休克或

3、低血压时无须检测右心室功能不全／心肌损伤指标，已可归类为高危急性肺栓塞危险分层的常用指标临床表现休克低血压（收缩压〈90mmHg，或血压下降超过40mmHg持续15min右室功能不全征象超声心动图提示右室扩张、压力超负荷CT提示右室扩张右心导管检查提示右室压力过高脑钠肽（BNP）或N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）升高心肌损伤标志TnI或TnT阳性肺栓塞患者的预后及治疗策略取决于右心室功能。心肌损伤标记物（TnT或TnI）阳性与急性肺栓塞患者短期病死率相关，TnT或TnI作为危险分层指标。诊断新指南强调联合运用临床症状、体征和常规检查

4、等变量评价患者患病概率的重要性，根据患者危险分层及患病概率的不同，制定了不同的诊断流程。临床患病概率评估：临床症状、体征和常规实验室检查无法确定或者排除急性肺栓塞对疑似患者进行评估，目前临床应用最多的是Wells等建立的加拿大评分系统，其中的三分类法(低、中、高度临床患病概率)和二分类法(很可能或不太可能存在肺栓塞)均已得到广泛验证。深静脉血栓(DVT)的临床体征3分；肺栓塞以外其他诊断可能性小3分；既往DVT或肺栓塞1.5分；近期手术或制动1.5分；心率>100次／min1.5分；癌症1分；咯血1分。分值总分0～1分为低度，2～6分为中

5、度，I>7分为高度应用三分类法评估肺栓塞临床患病概率应用二分类法评估，总分0～4分为不太可能，≥4分为很可能。医师的主观判断在最终评分结果中所占比例仍然较大修改后的日内瓦评分系统，该评分系统很简单，完全基于标化的临床变量而建立，较加拿大评分系统客观。加拿大评分系统日内瓦评分系统低、中、高等级的患者中，肺栓塞发生的比例分别约为10％、30％、65％。DVT症或体征3PE较其他诊断可能性大3心率〉100次/分1.54周内制动或接受外科手术1.5既往有DVT或PE病史1.5咯血16月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移1分值急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专

6、家共识（2009）临床诊断评价评分表（Dutch）注：〉4分为高度可疑，≤4分为低度可疑诊断策略：高危和非高危肺栓塞患者的预后不同，因此新指南针对高危和非高危肺栓塞患者提供了不同的诊断策略。疑似高危肺栓塞患者常表现出休克、低血压等显著的临床问题，需与心源性休克、急性瓣膜功能不全、心包填塞和主动脉夹层等疾病鉴别。疑似高危肺栓塞（休克或低血压）能否立即行CT检查a超声心动图右心室负荷否是可行CT检查且患者病情稳定CT检查寻找其他原因不宜行溶栓及血栓清除术治疗不能提供其它检查b或患者病情不稳定阳性阴性肺栓塞特异性治疗考虑溶栓或血栓清除术治疗寻找

7、其他原因不宜行溶栓及血栓清除术治疗疑似高危肺栓塞的诊断流程图a:不能立即行CT检查或患者病情危重只能行床旁检查；b:大部分右心室超负荷和最终经螺旋检查确诊患者经食道超声心动图检查可发现肺动脉血栓，床旁加压静脉超声检查确定是否存在深静脉血栓可能有助于决策的制定是否疑似非高危肺栓塞（无休克或低血压）评估肺栓塞临床患病概率临床经验判断或评分系统低、中度临床患病概率或肺栓塞不太可能高度临床患病概率或肺栓塞很可能D-二聚体阴性无需治疗a阳性多排螺旋CT多排螺旋CT非肺栓塞b无需治疗a肺栓塞c治疗a非肺栓塞无需治疗a或进一步检查d肺栓塞治疗a注：a:

8、肺栓塞抗凝治疗;b:若是单排CT，则必须经超声检查未发现下肢近端血栓方可排除肺栓塞；c:CT发现最近端的血栓位于段以上肺血管可确诊；d:高度临床患病概率患者如果多排螺旋CT检查阴性，在取消肺栓