肺栓塞诊疗常规

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1、技术资料肺栓塞一、概述肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、空气栓塞等。其中肺血栓栓塞症是最常见的类型，为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致辞疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。肺动脉发生栓塞后若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死称为肺梗死。栓子可是内源性血栓、脂肪或羊水等，也可为外源性空气栓塞。但最主要是血栓，其中又以下肢深静脉为主，可达80~90%。静脉血栓形成需要以下3个条件(1)血流淤滞；（2）静脉管壁损伤；（3）高凝状态。任何可以导致这些条件的因素都是静脉血栓形成的危险因

2、素。急性肺栓塞是临床上常见的危重症之一，是许多疾病的一种严重并发症及致死的重要原因之一。据美国统计每年新发病者达65万之众，其发病率在心血管病中仅次于冠心病和高血压病，居第三位。常规尸检阳性率可达5~25%（国内统计为3%，如使用特殊技术，有人估计可达60%）。在老年人及心脏病人中更高。但由于症状多种多样，缺乏特异性，临床上漏诊、误诊多，延误治疗，病死率居高不下，据报道约11％患者在发病后1小时内死亡。因此是各科医生都必须面临的重要挑战。二、询问病史(括号内百分数为发生比例)1．气短及呼吸困难：近80~90%有此症状，表现为活动后突发性喘憋、胸闷，持续长短及轻重可不一致。2．胸痛(40-7

3、0%)：可有胸膜性或心绞痛样疼痛。3．咳嗽(20-37%)，咯血(11-30%,大咯血少见)。4．心悸(10-18%)。5．烦躁不安、惊恐、濒死感(55%)。6．其他：晕厥、休克或低血压见于大面积栓塞者。·有无以下危险因素：(1)继发性因素：静脉炎，下肢静脉曲张，制动/长期卧床，创伤或骨折(知识共享技术资料尤其是髋骨骨折、脊髓损伤)，手术后(尤其是胸腹盆腔、下肢骨科手术)，植入人工假体(人工髋关节置换、人工膝关节置换)，恶性肿瘤，口服避孕药，血液粘滞度增高，吸烟，糖尿病，高血压，冠心病，COPD，脑卒中，肾病综合征，中心静脉插管，AMI，高龄，肥胖，心力衰竭，Crohn病，真红，肺间质纤维

4、化，原发肺动脉高压等。(2)原发性因素：多40岁以下，无明显诱因或反复出现静脉血栓栓塞症，有家族倾向者。如抗心脂抗体综合症，V因子Leuden突变，蛋白S缺乏，蛋白C缺乏，抗凝血酶缺乏，先天性异常纤维蛋白原血症等。三、体检1．呼吸急促(70%)：R>20次/min。2．心动过速(30-40%)。3．血压变化，严重时可出现血压下降或休克。4．肺部可闻及哮鸣音(5%)和(或)细湿罗音(18-51%)。5．肺动脉瓣区P2亢进或分裂(23%)，P2＞A2，三尖瓣区收缩期杂音。6．颈静脉充盈或怒张(12%)，肝脏肿大、压痛。7．下肢静脉血栓(DVT)：患肢肿胀，周径增粗、疼痛或压痛，浅静脉扩张，皮肤

5、色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。下肢周径测量方法：大腿：距膑骨上缘15厘米处；小腿：距膑骨下缘10厘米处，精确到0.2厘米，双侧相差>1cm怀疑下肢疾病。8．其它：紫绀(11-16%)；发热(43%)多为低热；胸腔积液的相应体征(24%-30%)。四、实验室检查及其它特殊检查（平车运送，尽量少搬运，最好有医生陪护）1．血常规，凝血分析，CK、CK-MB（除肺梗塞者外，血清酶多无改变，以除外心梗）。溶栓前还需查血型，作好输血准备。2．D-二聚体：低于500μg/L可基本除外急性PTE；但手术、肿瘤、炎症、感染、心脑血管病也可增高。3．胸片：多有异常但缺乏特异性。如：(1)区域性肺血管纹

6、理变细、稀疏或消失，部分肺野透亮度增加。(2)知识共享技术资料右心负荷增加表现：右下肺动脉干增宽或伴截断征；肺动脉段膨隆；右心室扩大。(3)典型的尖端指向肺门的楔形阴影少见；此外还可有肺不张或膨胀不全、病侧隔肌抬高、少—中量胸腔积液。1．心电图：(1)典型改变：SIQIIITIII(即I导S波加深，III导出现Q/q波及T波倒置)。(2)右心负荷增加表现：完全或不完全右束支阻滞，肺性P波，电轴右偏，顺钟向转位。(3)大多数为非特异性，如V1-V4T波倒置，II、III、avFT波、ST段改变。(4)可有动态变化，如急性右心室扩张表现减轻，胸前导联T波倒置、加深、直立等改变。5.动脉血气分析

7、：常低碳酸血症、低氧血症、PA-aO2增大。PaCO2和PA-aO2正常则肺栓塞可能性不大。正常值PaCO2为40±5mmHg，PaO2大于(102－年龄/3)mmHg，PA-aO2＝713×FiO2-PaCO2/0.8-PaO2,在10－15之间。6.下肢深静脉检查：肺栓塞栓子75~90%来源于下肢深静脉，而下肢深静脉患者有51%发生肺栓塞，故此检查具重要作用。其方法有：·下肢静脉B超：能反映血流受阻，准确率达93%。