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1、急性肺栓塞的规范化诊断与治疗概述肺动脉栓塞(pulmonaryembolism,PE)是欧美等发达国家最常见的致死性急症,也是各个年龄组主要的致死原因。在美国,肺栓塞病死率排在第3位,仅次于恶性肿瘤和心肌梗死,每年至少有65万患者死于肺栓塞。英国年病死率100/1000万。概述肺栓塞是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉而引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,肺栓塞引起的肺出血或坏死称为肺梗死(pulmonaryinfarction)。临床可以表现为无症状、咯血、猝死,症状与栓子大小、栓塞发生速度及基础心、
2、肺功能相关。概述美国的尸体解剖研究表明,在不明死亡的住院患者中,大约有60%死于肺栓塞,其误诊率高达70%。肺栓塞在我国一直被认为是少见病,但近10年来有关的临床流行病学调查发现患者数呈稳步上升趋势,因此应引起临床医生的警惕。75%血栓来源于下肢或盆腔的深静脉。1肺栓塞的临床表现肺栓塞典型症状为呼吸困难、胸痛和咯血,有人称为肺梗死三联征。呼吸困难发生率高达60%,多表现为劳力性呼吸困难。临床医生应注意呼吸困难的诱因、性质、程度和持续时间。以胸憋闷为主诉的呼吸困难应该与劳力性心绞痛鉴别。胸痛发生率17%
3、,多为胸膜痛,为肺梗死累及到胸膜所致。少数患者表现为“心绞痛样痛”,可能由于冠状动脉痉挛或右心室肥厚缺血所致。咯血发生率3%,血量不多,鲜红色,数日后变为暗红色,提示有肺梗死。1肺栓塞的临床表现其他症状有咳嗽,多表现为干咳,可伴哮鸣音;惊恐,由胸痛或低氧血症所致。当大块肺栓塞或重症肺动脉高压时,可引起一时性脑缺血,表现为晕厥,可为肺梗死的首发症状。应特别强调的是,临床表现为典型肺梗死三联征的患者不足20%。1肺栓塞的临床表现肺梗死体格检查可发现：96%患者有呼吸加快,58%患者可闻干口罗音、湿口罗音,
4、53%患者可闻到高音调的第二心音,44%患者有心动过速(>100次/min),43%的患者有发热(>37.8℃),36%患者有出汗,32%患者有血栓性静脉炎的症状和体征。24%患者有下肢水肿,23%患者有心脏杂音。1肺栓塞的临床表现心动过速和血压下降通常提示肺动脉主干栓塞,大块肺栓塞和发绀提示病情严重。胸部检查可无任何异常体征,如一侧肺栓塞范围较大,肺容积缩小。心包摩擦音和胸膜摩擦音,或有胸腔积液、肺动脉高压和右心衰竭体征。重症慢性栓塞性肺动脉高压可并发心包积液。颈静脉充盈和异常搏动有诊断和鉴别诊断意
5、义。1肺栓塞的临床表现肺栓塞的栓子主要来源于急性血栓性静脉炎患者的下肢静脉,因此,下肢深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)对诊断肺栓塞有重要意义。DVT可表现为双下肢非对称性水肿,小腿或整个下肢肿胀,疼痛剧烈,肢体肌肉僵硬,浅静脉扩张,皮肤色素沉着,甚至溃烂。但有部分患者检查无异常体征。2急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念为了不断提高急性肺栓塞的诊断率,便于及早治疗,降低病死率,国际上对急性肺栓塞的诊疗程序进行了完善和更新,提出了新观念和新思维。现将英国2006年急性肺栓塞规
6、范化诊疗流程介绍如下:2急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念(1)对于任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者,都要考虑可能是急性肺栓塞,增强对急性肺栓塞的诊断意识,只有这样才能减少漏诊和误诊。(2)对于被怀疑急性肺栓塞的患者,都要根据其病史、症状和体征,进行临床可能性评分(PTP),根据评分结果再按照相应的流程进行诊疗。(3)急性肺栓塞临床可能性评分(PTP)见表1。2急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念表1肺栓塞临床可能性测评表(PTP)肺栓塞临床可能性分值深静脉血栓的临床症状和体征3.0不能以其他疾病解释3.0
7、心率>100次/min1.5四周内有制动或外科手术史1.5既往深静脉血栓或肺栓塞病史1.5咯血1.0恶性肿瘤1.0注:低度<2.0;中度2.0～6.0;高度>6.02急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念这是国际上通用的急性肺栓塞临床可能性评分表,临床医生要对患者按表逐项进行评分,临床评分<2.0,则认为肺栓塞临床可能性小;评分结果>6.0,则肺栓塞临床可能性大;评分结果2.0～6.0,考虑肺栓塞临床可能性为中度,有可能是,也可能不是,需要临床医师进一步排查。在英国,临床上首先按照PTP评分,对每一位可疑患者
8、进行评分和排查,此方法简便易行,深受大家欢迎。3对血浆D-二聚体(D-Dimer)的再认识血浆D2二聚体(D2Dimer)是纤维蛋白胶连蛋白的代谢产物,凝血系统的激活导致凝血酶生成,凝血酶结合于纤维蛋白原的中央结构域,释放纤维蛋白肽A(FPA)和纤维蛋白肽B(FPB),生成纤维蛋白单体和多聚体。在活化XⅢ因子的作用下,生成交联的纤维蛋白。纤溶酶降解交联纤维蛋白,生成多种交联的纤维蛋白降解产物(FbDPs),其中包括D-dimer和其他的片段(图1)。3对
