抗凝药物在血管外科应

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1、抗凝药物在血管外科的应用王宪伟蔡舟血栓形成的基本条件1、血液高凝状态2、内皮细胞受损3、血液动力学改变血流缓慢内皮细胞受损血液高凝动脉血栓在动脉血栓形成中由于动脉血压大、流速高，故凝血酶不易在局部积蓄到有效浓度，只有在动脉粥样硬化斑块上粘附，聚集血小板使局部动脉管腔狭窄，才使凝血酶积蓄达到有效浓度，使纤维蛋白原转变成纤维蛋白，而网络血细胞形成血栓。抗血小板静脉血栓静脉血栓形成系由于血液高凝和淤血，因此静脉血栓是主要由纤维蛋白和血细胞构成的混合血栓。抗凝常见的抗凝药物分类阻止纤维蛋白形成的药物：肝素、华法令、香豆乙酯、蚓激酶等促进纤维蛋白溶解的药物：尿激

2、酶、链激酶、降纤酶、阿替普酶等抗血小板药物：阿司匹林、前列环素、双嘧达莫、氯吡格雷、阿那格雷登、西洛他唑、噻氯匹定凝血酶直接抑制剂：水蛭素、阿加曲班、西美加群、比伐卢定、达比加群脂FXa抑制剂：磺达肝葵钠、利伐沙班、阿哌沙班、idraparinux、DX-9065a、otamixaban阻止纤维蛋白形成的药物肝素类（普通肝素）机制：系通过其独特戊糖序列与ATⅢ结合,改变ATⅢ的构象,加速了ATⅢ对凝血因子Xa和Ⅱa的抑制作用,从而发挥抗凝作用。临床应用：防治深静脉血栓形成和肺栓塞普通肝素抗凝作用位点VIIaVaXIaIXaXaIIaVIIIa激活激活激

3、活激活激活MackmanN.NATURE.2008;451:914-918组织因子纤维蛋白原纤维蛋白XIIa抗凝血酶III肝素阻止纤维蛋白形成的药物肝素类（低分子肝素*）机制：主要通过抗Xa因子活性来发挥抗栓作用制备工艺与结构、活性特点不同，导致临床应用不尽相同*依据《欧洲药典》及《英国药典》低分子肝素抗凝作用位点VIIaVaXIaIXaXaIIaVIIIa激活激活激活激活激活MackmanN.NATURE.2008;451:914-918组织因子低分子肝素纤维蛋白原纤维蛋白XIIa阻止纤维蛋白形成的药物低分子肝素用途依诺肝素钠（克赛）预防患病者急性期

4、的深静脉血栓形成;治疗伴有或不伴有肺栓塞的急性深静脉血栓住院病人;治疗不伴有肺栓塞的急性深静脉血栓门诊病人;达肝素（法安明）预防由于腹部外科手术,或急性疾病中可能引起的深静脉血栓和肺栓塞。达肝素还可以用于癌症患者有症状的静脉血栓的复发率那曲肝素钙（速必凝、万脉舒）预防手术后血栓栓塞、预防深静脉血栓形成、肺栓塞、血液透析时体外循环的抗凝剂、未稍血管病变等帕肝素钠用于预防普通手术,高危及矫形手术后静脉血栓栓塞。预防肥胖患者手术治疗期间的血栓形成。汀肝素钠可以联合使用华法林,用于治疗伴有或没有PE症状的急性DVT;汀肝素还可以预防外科手术后深部DVT,预防血

5、液透析和体外循环时静脉血栓的形成。阻止纤维蛋白形成的药物肝素类（超低分子肝素）RO一14、AVE5026机制：抗Ⅱa因子的活性低,但有较高的抗FXa的活性临床应用：预防和治疗静脉血栓（临床试验阶段）。阻止纤维蛋白形成的药物香豆素类（华法林）机制：①、竞争性拮抗VitK的作用，阻断维生素K环氧化物转变为氢醌形式，使维生素K依赖的凝血因子的γ-羧化作用产生障碍。②、可诱导肝脏产生维生素K依赖性凝血因子前体物质，降低凝血酶诱导的血小板聚集反应。临床应用：治疗和预防深静脉血栓，预防肺栓塞华法林作用范围外源性凝血途径XIaIXaXaIIaVIIIaVa纤维蛋白原

6、纤维蛋白XIIa接触性血栓途径激活激活激活激活激活VIIa组织因子AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:1152-1175尿激酶链激酶血栓纤维蛋白PollackCV,etal.TheJournalofEmergencyMedicine.2008(34)4:417-428纤溶酶原纤溶酶促进纤维蛋白溶解的药物尿激酶机制：直接作用于血块表面的纤溶酶原，产生纤溶酶，使纤维蛋白溶解。临床应用：用于急性肺栓塞及外周血管栓塞的溶栓治疗促进纤维蛋白溶解的药物链激酶机制：能使纤溶酶原激活因子前体物转变为激活因子，后者再使纤

7、维蛋白原转变为有活性的纤溶酶，使血栓溶解。临床应用：用于深静脉血栓形成、周围动脉血栓形成或血栓栓塞、血管外科手术后的血栓形成、肺栓塞。促进纤维蛋白溶解的药物重组组织纤溶酶原激活物(RT-PA)瑞替普酶、兰替普酶和替奈普酶机制：对纤维蛋白血栓有特异性的选择性溶栓作用，而全身性溶栓作用小，不会引起高纤溶酶血症。有持续性溶解纤维蛋白的作用，临床应用：适合院前溶栓，急性心肌梗塞的溶栓治疗；血流不稳定的急性大面积肺栓塞的溶栓疗法。抗血小板药物阿司匹林机制：①、抑制前列腺素、缓激肽、组胺等的合成，解热、镇痛及抗炎作用。②、抑制血小板的环氧化酶，减少前列腺素的生成而

8、抑制血小板的聚集。③、可抑制低浓度胶原、凝血酶、抗体-抗原复合物、某些病毒和细菌所致所谓血小板