腹部外科手术后抗凝药物的应用

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1、万方数据·198·堕叠!￡整!!型!至蔓垫鲞签!塑坠墅望!，壁．皇!g．!【!{!!!y!!：型!盟垦!腹部外科手术后抗凝药物的应用吴庆华韩延民腹部手术涉及普通外科、妇产科、泌尿外科、骨科等。据统计，未进行静脉血栓栓塞性疾病(VTE)预防的住院病人静脉血栓的发生率可高达15％～40蛹。其中，普外科手术病人的发生率为15％～30％，致死性肺栓塞的发生率为0．2％～o．9％。因此，腹部外科手术后应当重视VTE的预防和治疗。大量的{晦床随机对照试验已证实，抗凝药可以有效的降低腹部外科术后深静脉血栓和肺栓塞的发生率。在临床随

2、机对照试验和荟萃分析中采用低剂量肝素和低分子肝索至少可以使普外科手术静脉血栓栓塞症的发生率减少60％。1项超过7()个实验包括16000例病人的荟萃分析显示，肝素可以预防大约一半的肺栓塞和2／3的深静脉血栓。因此，应用抗凝药物已成为外科大手米后血栓预防的主要方法。sIG=N、ACcP等国外指南均推荐对于较大的外科手术常规应用抗凝药。临床上预防血栓应用的主要抗凝药有低分子肝素、低剂量肝素、华法令。低剂量肝素是最早应用的术后抗凝药。该药的特点是价格低廉，效果良好，但引起血小板减少综合征的机率较低分子肝素高。国外通常使用的

3、剂量为5000U，1天2次或3次。低分子肝素的特点是有更好的生物学药效率，半衰期长，抗凝效果更具有可预测性，使用方便。华法令因为药物起效慢，所以，在术后预防性应用中相对少一些。与未预防或安慰剂作对照，低剂量肝素能使深静脉血栓的发生率从22％下降到9％(OR0．3，NTTl7)，有症状的肺栓塞从2．()％下降到I．3％(OR0．5，NTTl43)，致死性肺栓塞从0．8％下降到0．3％(OR0。4，NTTl82)，整体死亡率从4．2％下降到3．2％(OR0．8，NTT97)。大部分采用皮下注射低剂量肝素，手术前1～2h给

4、药5000U。随后，给药5㈨()U，1天2次或3次，直至病人能下地活动或出院。低分子肝素有较好的药物动力学，使用方作者单位：101R}29首都医科大学附属北京安贞医院血管外科·专家笔谈-便，因此，其在腹部术后的应用研究近年来进行得最为广泛。Mismetti等的荟萃分析指出，相对于无预防措施，低分子肝素可以减少无症状的深静脉血栓和有症状的静脉血栓栓塞症至少70％。许多临床随机对照研究显示，在腹部较大手术中低分子肝素和低剂量肝素的血栓预防效果相同。欧洲的逮碧林试验显示，低分子肝素组的可诊断出的DVT(2．8％：4．5％，

5、P<0．05)和中心型DVT(0．4％：1．4％，P<0．05)低于肝素组。Koppen—hagen等使用更低剂量的速碧林，3000u(抗一Xa)，1次／d，DVT的发生在两组问无区别，而且低分子肝素剂量的减小并不减少出血的发生。在1项多中心随机研究中，有3809例腹部大手术的病人接收法安明2500U,1～2次／d，或肝素5000U，2次／d,术前开始给药，术后持续5d，两组预防效果相同。但低分子肝素组伤口血肿和需要手术处理的出m的发生率较低。在1项双盲研究中，有1351例随机接受瑞维肝素钠(reviparin)，1

6、750u(抗Xa)，1次／d和肝素5000U，2次／d，两组VTE发生率相同，但低分子肝素的伤口血肿的出血并发症少(4．4％：7．7％，P=0．010)。在1项3809例腹部外科手术的回顾性研究中，低分子肝素相对于普通肝素有更高的出血和大出血的风险。但Leiaoroviez和Jorgensen等的荟萃分析未发现有差异。早期低分子肝素的试验中出血的并发症高可能与剂量高有关。Koch的荟萃分析比较了低剂量(<3400IU)和高剂量(>3400IU)的低分子肝素。低分子肝素和普通肝素同样有效，但出血的并发症少(3．8蹦：5

7、．4％，OR0．7)，高剂量出血的风险更大(7．9％：5．3％．OR1．5)。总的来说，低分子肝素和低剂量肝素的预防效果相同。但低分子肝索可能更安全一些，而且使用低分子肝素简便易行，所以，应用会越来越多。在欧洲和北美的血栓预防指南中对于应用抗凝药预防术后V丁E均强调血栓预防的个性化。应对病人的VTE的危险进行评估：是否有VTE的易患万方数据堕叠±E叠型旦生苤垫鲞蔓!翅旦堕·里鱼!坠!垒!璺型Z!!11．艘!堕!!·199·因素，如高龄、肥胖、遗传或先天性易栓症；既往有无静脉血栓栓塞病史；疾病和手术的种类等。对抗凝预防

8、效果和出血等风险疾病权衡后，制定出具体预防方法。临床上常用的方法是根据手术的大小、年龄、是否有VTE病史和其它危险因素如肿瘤等，将风险分为低、中、高、极高度风险。使用抗凝药进行术后的预防主要是中度以上风险的病人。中度风险是有其它危险因素接受小手术的病人，或者是没有其它危险因素但手术病人年龄在4()～60岁；对于年龄大于60岁，或者有其它危险因素