探析撬拨复位中空螺钉内固定治疗跟骨骨折

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　　探析撬拨复位中空螺钉内固定治疗跟骨骨折跟骨在人体负重和行走中起重要的作用。跟骨骨折为跗骨骨折中最常见者，约占全身骨折的2％，全部跗骨骨折的60％［1］，多由高处坠落，足部着地，足跟遭受垂直撞击所致，SandersⅠ型骨折多采用保守治疗；而对SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折多主张手术治疗［2］。自2006年10月2008年4月采用克氏针撬拨复位中空螺钉内固定治疗24例跟骨骨折，疗效满意，报告如下。　　1资料与方法　　1.1一般资料选择跟骨骨折病例24例(27足)，其中男21例，女3例；双足3例，单足21例；年龄17～63岁；住院天数6～15d；受伤后至手术时间10h～7d；手术时间：1h～1h50min；术前拍摄跟骨侧、轴位X线片：按Sanders分型［3］，Ⅰ型3足(双足者)，Ⅱ型15足，Ⅲ型12足。SandersⅠ型3足属无移位骨折采用手法复位石膏外固定治疗；SandersⅡ、Ⅲ型27足采用手术治疗。　　1.2手术方法采用硬膜外麻醉或腰麻，取俯卧位，常规消毒铺无菌单，C型臂机透视下定位，从跟骨结节由内向外打入直径3.5 mm克氏针，然后于跟骨后结节跟骨止点内外侧各打入直径3.5mm克氏针至骨折处，调整进针方向和角度，使针尖穿入塌陷的关节面下方的骨块。此时以无菌绷带向后上方牵拉克氏针两端，松解压缩的骨折块。术者一手握紧足背前端跖屈踝关节，一手向下按压克氏针尾部，使针尖向上撬拨断端关节面，恢复关节面平整及跟骨高度，纠正跟骨结节关节角(Bohler角)；同时一助手在跟骨内外侧向中央挤压，恢复跟骨宽度。C型臂机透视骨折复位满意后，维持复位。C型臂机透视下将2～3枚直径2mm导针从跟骨结节处由后向前钻入固定骨折块，经C型臂机透视测导针深度，沿导针钻开跟骨骨皮质，顺导针拧入相应长度且直径4.5mm之中空螺钉［3］，退导针，拔克氏针。然后缝合并消毒导针和螺钉眼，无菌纱布包扎，辅以石膏固定于功能位。　　1.3术后处理应用脱水剂及广谱抗生素3～5d，抬高患肢，注意末梢血液循环。3～4周去除石膏固定，小幅度踝关节屈伸活动。6～8周据X线片提示是否负重活动。　　2结果本组随访4～20个月。SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，按Maryland足部评分标准［4］：优20足，良5足，可2足，优良率92.6％。　　3讨论 　　3.1解剖基础跟骨是足骨中最大的骨，以松质骨为主。跟骨后端为足弓的着力点之一。跟骨与距骨形成距跟关节。跟骨的载距突与距骨接触，支持距骨头并承担体重。由跟骨结节与跟骨后关节突的连线与跟骨前后关节突连接形成的夹角称为跟骨结节关节角(Bohler角)，正常时约40°。跟骨结节与第一跖骨头和第五骨跖骨头形成足的三点负重。若跟骨骨折塌陷使足底三点负重关系发生变化，影响行走步态及足的弹性。　3.2病因及受伤机制跟骨骨折多由来自轴向的剪切力和压缩力所致，骨折类型复杂，常出现跟骨高度丧失，宽度增加，距下关节面破坏，跟骨结节内翻等情况。跟骨因解剖关系复杂，承重大，一旦发生移位骨折，对足部生物力学影响较大，如处理不当，畸形愈合后导致慢性疼痛，继发足部病症，发生创伤性关节炎。　　3.3治疗原则恢复距下关节的对位关系和Bohler角，维持正常的足弓高度和负重关系。SandersⅠ型无移位骨折可应用手法复位石膏外固定治疗，早期功能锻炼，以恢复患足功能；而对SandersⅡ、Ⅲ 型跟骨骨折经闭合穿针撬拨复位中空螺钉内固定或辅助手法复位治疗，可以有效地恢复跟骨高度、宽度，Bohler角及跟骨关节内翻；SandersⅣ型跟骨骨折不适合用该手术。　　3.4手术时机对局部肿胀较轻、皮肤条件较好者，争取伤后4h内急诊手术；对局部软组织损伤较重者，择期手术，入院后给予抬高患肢及抗炎、消肿药物治疗，待肿胀消退(一般7～10d)后行手术治疗。　　3.5撬拨复位中空螺钉内固定的优点本术式切口小(0.5cm)，对软组织损伤小，避免切口皮缘坏死，感染几率小；闭合治疗，术中创伤小［5］，手术时间短，可避免切开复位带来的风险；不剥离骨膜避免了骨折部位血运的破坏，利于骨折愈合；可在C型臂机透视下进行，操作简单；骨折愈合后点状切开内固定尾端皮肤，即可将内固定物取出，二次手术创伤小。　　3.6撬拨复位中空螺钉内固定的注意事项 跟骨后进针点应在跟腱止点两侧，避免损伤跟腱；克氏针在跟骨结节的进针点宜靠近跟骨后下缘，避免伤及跟骨内外侧的血管神经束［5］；在C型臂机透视下进行，选择合适的进针方向，确定穿入骨块后再撬拨，避免多次穿针，反复撬拨；克氏针须穿入塌陷关节面下方的骨块内而非其下方，然后施行撬拨复位。因为单纯撬拨关节面复位后，其下方存在间隙，固定不可靠，也不利于骨折愈合；撬拨前先牵引，撬拨时配合手法复位；要尽可能恢复距下关节面的平整，否则会引起明显的关节负荷改变，对术后功能产生不利的影响［6］。【