如何理解2013stemi指南中抗凝药物的选择

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1、如何理解2013STEMI指南中抗凝药物的选择浙江大学医学院附属第二医院心脏中心王建安STEMI中抗凝治疗的主要目的预防早期再梗塞或梗塞面积扩大，降低死亡率预防心室附壁血栓及动脉栓塞的发生预防深部静脉血栓形成和肺动脉栓塞预防心肌梗塞晚期的再梗塞和死亡。主要内容直接PCI术中抗凝辅助治疗推荐溶栓治疗时抗凝辅助治疗推荐溶栓治疗后PCI治疗时抗凝治疗推荐STEMI后口服维生素K拮抗剂抗凝治疗直接PCI术中抗凝辅助治疗推荐普通肝素比伐卢定磺达肝癸钠直接PCI术中抗凝辅助治疗推荐磺达肝癸钠比伐卢定普通肝素普通肝素Ⅰ类推荐（证

2、据C），负荷剂量加维持剂量，维持治疗性ACT时间使用GPⅡb/Ⅲa拮抗拮抗剂时，普通肝素50~70IU/kg以达到治疗性ACT未使用GPⅡb/Ⅲa拮抗拮抗剂时，普通肝素70~100IU/kg以达到治疗性ACT普通肝素ATOLL随机开放标签研究显示，依诺肝素与普通肝素比较，包括30天死亡，心梗并发症，手术失败和大出血的主要复合终点没有显著降低（下降了17%，P=0.063）因此ACCF/AHA没有在直接PCI术中推荐应用依诺肝素Lancet.2011Aug20;378(9792):693-703.比伐卢定Ⅰ类推荐（证据

3、B）:无论之前是否使用普通肝素，比伐卢定0.75mg/kg静推，后1.75mg/kg.h维持。如CrCL<30ml/min,比伐卢定1mg/kg.h维持Ⅱa类推荐（证据B），直接PCI高出血风险者，单用比伐卢定，不推荐使用普通肝素联合GPⅡb/Ⅲa拮抗拮抗剂HORIZONS-AMI研究，PCI术中比伐卢定抗凝优于普通肝素与GPIIb/IIIa受体拮抗剂的联合方案HORIZONS-AMI研究证实STEMI患者行直接PCI时，不论是否应用肝素预先抗凝，比伐卢定合用双联抗血小板药协同抗栓是合理可行的。并且若患者有高危的出血

4、风险，比伐卢定抗凝优于普通肝素与GPIIb/IIIa受体拮抗剂的联合方案，获益来源于出血的显著降低，带来30天全因死亡和心血管死亡的下降ACCF/AHA建议STEMI接受直接PCI时，推荐采用比伐卢定，不管之前是否应用过普通肝素。比伐卢定在直接PCI术中地位与普通肝素相当指南都强调了如果用比伐卢定作为PCI手术初始抗凝治疗，不要常规联用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，否则出血风险显著增加。nengljmedmay22,2008，358;21HORIZONS-AMI研究，PCI术中比伐卢定抗凝优于普通肝素与GPIIb/

5、IIIa受体拮抗剂的联合方案比伐卢定组较普通肝素与GPIIb/IIIa受体拮抗剂主要临床副反应事件(9.3%vs.12.2%;P=0.006）和主要出血(5.0%vs.8.4%;P<0.0001)显著减少。nengljmedmay22,2008，358;21HORIZONS-AMI研究，PCI术中比伐卢定抗凝优于普通肝素与GPIIb/IIIa受体拮抗剂的联合方案比伐卢定组较普通肝素与GPIIb/IIIa受体拮抗剂组30天主要心血管事件无减少(5.5%and5.5%,P=0.98),但减少了30天心血管死亡和非心血管死

6、亡(1.8%vs.2.9%;hazardratio,0.62;95%CI,0.40to0.96;P=0.03).nengljmedmay22,2008，358;21磺达肝癸钠OASIS-6研究证实在直接PCI时，单独应用磺达肝癸钠抗凝增加了导管内血栓的风险，因此ACCF/AHA建议直接PCI时要避免单独应用磺达肝癸钠抗凝。JAMA.2006Apr5;295(13):1519-30主要内容直接PCI术中抗凝辅助治疗推荐溶栓治疗时抗凝辅助治疗推荐溶栓治疗后PCI治疗时抗凝治疗推荐STEMI后口服维生素K拮抗剂抗凝治疗溶栓

7、治疗时抗凝辅助治疗推荐普通肝素依诺肝素磺达肝癸钠比伐卢定溶栓治疗时抗凝辅助治疗推荐普通肝素依诺肝素磺达肝癸钠普通肝素Ⅰ类推荐，（证据C）按体重弹丸式静脉推注，然后维持48小时或至在血运重建，是的APTT维持在正常值的1.5~2倍，60IU/kg弹丸式静脉推注（最大量4000IU),12U/kg.h维持（最大1000U/h),维持APTTAPTT维持在正常值的1.5~2倍(大约在50~70s）依诺肝素Ⅰ类推荐（证据A）年龄小于75岁，30mg静推，15分钟内，1mg/kg皮下注射,12小时一次。年龄≥75岁，0.75m

8、g/kg皮下注射,12小时一次,无需要静脉负荷量注射。不考虑年龄，CrCL<30ml/min,1mg/kg皮下注射,24小时一次。维持时间，住院患者8天或至完成血运重建ExTRACT-TIMI25研究，溶栓治疗时抗凝辅助治疗，依诺肝素组30天死亡及再梗等显著优于普通肝素NEnglJMed.2006Apr6;354(14):1477-88.磺达肝