重症医学迎评材料

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1、第八部分重症医学科医疗质量考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准一、科室质量管理工作1、科室有质量与安全管理小组。2.质量与安全管理小组有质控计划。3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动1次。定期开展。4、质控工作能体现质量持续改进。5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。6、科室质控资料记录齐全。7、科室管理规范、符合标准。1、检查科室质量与安全管理小组质控记录。2、是否按时参加医院及科室会议。3、是否及时传达会议内容。4、科务会、科周会等是否记录齐全。5、科室排班等资料是否及时上报。10分1、每项不符合要求扣1分。2、科室质量与安全管理小组未开

2、展质控活动扣2分。3、15个本缺1次季度总结分析扣1分，内容简单扣0.5分。二、依法执业1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。2、严格执行人员准入制度。3、严格执行技术准入制度。4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。6、人员培训，保洁员培训。1、检查诊疗工作中国家相关法律及诊疗规范、操作规程执行落实情况。2、检查科室人员准入执行情况（执业证、资格证）。3、检查科室开展新技术准入及质控记录。4、有无私自外出会诊、手术或讲座。5、有无越权操作记录。5分每项不符合要求扣1分。三、住院患者诊疗工作1、疾病诊断正确、规范，依据充分，

3、需鉴别的要有鉴别诊断分析。2、治疗及时、规范、安全、有效、经济。3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。5、工作制度、岗位职责、操作规程、诊疗常规。6入科、出科标准。1、抽查住院病历，重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例。2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、不规范或遗漏并发症合并症的诊断。3、因未及时为患者施行应做必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者。4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录。5、常规会诊是否24小时内完成。10分每处不符合要求扣1分。考核项目考

4、核标准考核方法分值扣分标准四、医疗文书质量1、按照《山东省病历书写基本规范（2010年版）》书写病历。2、病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内涵质量。3、甲级病历≥95%、无丙级病历。4、主治医师书写首次查房记录。1、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量。2、抽查申请单、处方，检查书写质量。3、病历未及时打印视为未完成。10分1、每一项病历缺陷扣1分。2、每处医师未签字扣0.2分。3、病历出现拷贝扣2分。4、出现丙级病历该项不得分。五、医疗工作制度执行情况1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、死亡病例讨论）、危重病人抢救制度、

5、交接班制度、查房制度、技术准人制度等核心制度。2、严格执行医嘱制度。3、对住院时间≥30天的患者进行管理与评价。4、严格执行医疗技术管理制度。1、抽查运行病历及出院病历，检查各种医疗工作制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者安全相关的核心制度的落实情况。2、检查交接班记录、病例讨论、技术准入等相关记录。3、检查住院超过30天患者管理记录。10分1、各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣1分。2、每处医嘱未签字扣0.2分（时间1分钟内医嘱视为1处）。六、合理用药1、科室建立规范使用抗菌药物管理组织，制定管理措施并实施。2、药物治疗尤其是抗菌药物及贵重药物使用是否符合因病施治、合理用药、合理治

6、疗的原则。严格执行抗菌药物临床应用管理制度。3、执行抗菌药物分级管理制度。4、住院治疗使用抗菌药物患者标本送检率达标。5、药占比及抗菌药物使用使用率及使用强度是否符合医院相关规定。6、开展药物不良反应监测。1、检查科室规范使用抗菌药物管理组织、管理措施及实施情况。2、抽查病历，检查临床用药合理性、抗菌药物分级管理制度执行及抗菌药物临床应用情况。3、检查科室药占比。4、检查住院治疗使用抗菌药物患者标本送检率≥30%；限制使用的抗菌药物患者标本送检率≥50%；特殊使用的抗菌药物患者标本送检率≥80%。5、检查科室抗菌药物使用率及使用强度。6、药物不良反应每月至少上报1例。10分每项不符合要求扣

7、1分。考核项目考核标准考核方法分值扣分标准七、输血管理1、医师正确掌握临床输血指征。2、按要求进行输血前检查。3、有输血知情同意书。4、科室有临床用血前评估和用血后效果评价，并组织实施。5、输血治疗有关文书记录规范。6、大量输血患者履行报批手续。7、开张成分输血比例≥95%。全血和成分输血适应征合格率≥90%。1、抽查病历，按照临床用血管理要求逐项进行检查。2、医务部检查督导临床医师用血评价。5分每项不符合要求扣1分。八