附件：青岛创业创新领军人才计划申报书.doc

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1、附件：青岛创业创新领军人才计划申报书青岛创业领军人才申报书申报人申报单位产业领域（从重点支持的七个产业领域中选一）联系人联系电话（办公）（手机）填表日期年月日青岛市科学技术局制一、申报人信息-17-姓名性别国籍出生日期籍贯出生地专业领域技术职称毕业院校及专业、学位现工作单位及职务教育经历（从本科填起）学位时间国家院校专业工作经历（兼职请注明）时间单位职务备注二、依托单位信息1、企业基本情况-17-单位名称单位法定代表人单位注册地法人代码单位所在地区（市）路号注册资金万元。注册时间主营业务开户银行账号

2、信用等级企业人员总数人其中本科以上人科研人员人上一年末企业固定资产净值万元上一年企业产品销售总额万元上一年净利润万元上一年交税总额万元2、企业资本构成和股权结构1、企业资本构成情况：2、股权结构情况（需特别说明申报人的股权情况）：3、技术团队及管理团队：技术团队-17-序号姓名年龄专业学历职称职务项目中的分工12345678910管理团队序号姓名年龄专业学历职称职务项目中的分工12345678910三、项目信息-17-项目名称项目现处阶段□1、中试阶段2、产业化阶段项目主要优势□□□（按优势大小选择

3、下列三种情况填入空格内）1、市场发展前景很好2、产品或工艺创新性突出3、经济效益显著4、社会效益显著5、易实现产业化项目总投资（万元）有无申请其他资助有□无□申请资金的名称有无获得其他资助有□无□资助资金的名称项目已获得主要成果（每类均不超过10项）（1）专利专利名称授权号发明人排序授权时间授权国家或组织（2）其他自主知识产权情况名称授权号发明人排序授权时间授权国家或组织-17-项目主要研究内容（不超过500字）项目主要创新点（不超过500字）项目的市场前景（包括预计项目完成后产品的产业化情况、及年

4、产品销售额、年交税总额、年净利润等）（不超过500字）项目的考核指标（包括①主要技术指标：如形成的专利、新技术、新产品、新装置、论文专著等数量、指标及其水平；②主要经济指标：如技术及产品应用所形成的市场规模、效益等；③项目实施中形成的示范基地、中试线、生产线及其规模等；④其他应考核的指标）本人承诺以上信息均真实有效。申报人签字：年月日-17-申报单位意见1、推荐理由：2、支持条件（包括工作和生活等方面）：申报人有关信息属实，本单位承诺予以上述支持，特推荐申报青岛市创业领军人才项目。主要负责人签字单位

5、（公章）年月日-17-区（市）科技局意见1、对申报材料的审核意见：2、推荐理由：3、区（市）支持措施：主要负责人签字单位（公章）年月日-17-青岛创业领军人才计划项目可行性报告编制提纲一、项目概述项目与申报要求的结合度，预期成果对经济与社会发展或行业技术进步的支撑作用。（500字以内）二、课题的目标与任务1．项目确定的课题目标与任务需求分析2．课题目标与任务解决的主要技术难点和问题分析三、现有工作基础与优势1．国内外现有技术、知识产权和技术标准现状及预期分析2．申请单位及主要参与单位研究基础（已有的

6、研究开发经历，科技成果、科研条件与研究开发队伍现状等）四、任务分解与考核指标1．研究内容、技术路线和创新点2．主要技术指标（如形成的知识产权、技术标准、新技术、新产品、新装置、论文专著等数量、指标及其水平，与国内外同类技术或产品的竞争分析，满足项目所依托的重大工程建设或重大装备研制的需求情况等）3．主要经济、社会、环境效益（如技术及产品应用产业化前景，在项目实施期内能够形成的市场规模与效益，对促进社会可持续发展及提升相关产业竞争力的作用等）4．项目实施中可能形成的示范基地、中试线、生产线及其规模5．

7、人才队伍建设6．其他应考核的指标五、经费预算-17-1．项目总投资预算、各项任务经费分配及分年度经费需求2．资金筹措方案及配套资金落实措施六、课题的年度计划及年度目标1．课题进度安排序号进度安排任务第一年第二年第三年上半年下半年上半年下半年上半年下半年2．课题各年度目标及考核指标七、实施机制1．项目的组织管理措施2．参与单位的任务分工及经费分配3．产学研结合模式九、课题风险分析及对策十、其他需要说明的事项十一、有关附件1、相关科研成果、专利等知识产权证明材料；2、项目相关技术领域的专利检索、科技查新

8、报告，知识产权与技术标准分析报告；3、中试或产业化所需相关产品生产的许可证明文件；4、与项目相关的其他证明材料或文件等。-17-附件2：青岛创新领军人才申报书申报人申报单位产业领域（从重点支持的七个产业领域中选一）联系人联系电话（办公）（手机）填表日期年月日青岛市科学技术局制-17-一、申报人信息姓名性别国籍出生日期籍贯出生地专业领域技术职称毕业院校及专业、学位来青时间现工作单位及职务教育经历（从本科填起）学位时间国家院校专业工作经历（兼职请注明）时间单位职务备注-1