他汀类不良反应评价观点与决策

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1、他汀类不良反应评价-观点与决策武警广西总队医院洪绍彩他汀安全性患者和医生共同关注的问题。患者和医生的认识均存误区。正确认识此问题是必常必要。他汀治疗常见问题长期使用他汀我们担心什么？肝脏损害？肾脏损害？肌肉损害？LDL-C达标后能否停药/减量？众多的降脂方案如何取舍？（非他汀类，其他他汀）他汀与肝损害通常有0.5%至2.0%的病例发生肝脏转氨酶升高按照新药申请（NDAs）资料和每个上市他汀处方信息，接受起始剂量和中等剂量他汀治疗，肝酶（ALT或AST）升高＞3×ULN比率＜1%，但使用高剂量（80mg/d）则达2%-3%。他汀引起转氨酶发生率低一般不会对肝功能有明显的不良的影响

2、，若有不良影响则多发生在用药后1-3个月。他汀类药引起转氨酶升高多为一过性，持续性升高的不超过1.2%，导致停药的约为0.7%。他汀类药物引起的肝脏转氨酶升高属于类效应,等效剂量的他汀效应相似。与他汀剂量有一定的关系。他汀对肝功能影响的特点服用他汀者ALT/AST升高常呈一过性,继续用药,70%患者转氨酶将自然恢复。单纯ALT/AST升高不是急、慢性肝损伤临床或组织学上的证据，并非表明发生肝损伤或肝功能不全。同时伴肝大、黄疸、直接胆红素升高、凝血酶原时间延长，提示肝脏毒性发生。澄清:单纯肝酶升高不代表肝损伤2002年ACC/AHA/NHLBI:活动性或慢性肝病2006年NLA:

3、慢性肝病或代偿性肝硬化者，并非他汀禁忌,失代偿性肝硬化或急性肝功能衰竭才是他汀使用禁忌证不同他汀没有差别!与肝脏相关的他汀禁忌证NLA他汀安全性评估建议AmJCardiol2006;97(suppl):77C-81C无需常规监测肝功能，但是…需监测肝炎的临床症状：黄疸、不适、疲乏、无力等考虑用总胆红素及其分类，而非单纯转氨酶反映肝功能如发现明显肝脏损伤的客观证据，立即停用他汀若治疗期间发现单纯性、无症状转氨酶升高1-3倍ULN之间，不必停用他汀NLA他汀安全性评估建议AmJCardiol2006;97(suppl):77C-81C如果治疗期间发现单纯性、无症状转氨酶升高超过3倍

4、(>120U/L)，随访并复查，如仍持续高于此值且无其他原因可供解释,需停用他汀慢性肝病、NAFLD/NASH以及代偿期肝硬化患者，可安全的接受他汀治疗他汀安全性再添新证已有肝脏疾患的人群，他汀治疗并未增加肝损风险OnofreiMD,etal.Pharmacotherapy.2008Apr;28(4):522-9Pharmacotherapy2008;28(4):522–529他汀治疗肝酶升高、非酒精性脂肪肝、丙肝、肝硬化、肝移植和肝癌患者的证据显示，这些患者能从他汀治疗中获益，同时未增加不良事件风险。因此，基于上述证据，这些人群无需停用他汀。他汀相关肝酶异常的转归及处理他汀

5、相关肝酶异常肝酶明显升高（>3倍）减量或停药,观察（鉴别：酒，脂肪肝，肝炎，其他药物），多为一过性。特别是治疗初期肝酶轻度升高（<3倍），无症状，不需调整剂量，70%可自行下降。（过度焦虑患者减量观察？）继续治疗并监测中肝酶持续进行性增高(>3倍)，考虑停药观察，排查原因即使减量或停药，肝酶明显升高伴有症状，黄疸，胆红素升高，停药转消化科处理使用保肝药可能有益？临床表现比指标更重要？他汀与肾损害大规模临床试验（CARE、LIPID和WOSCOPS）报道，他汀治疗组与安慰剂组肾衰和其他肾病比例相近FDANDA几乎没有发现他汀引起急性肾损伤的证据急性间质性肾炎(个例报道)他汀与肾功

6、能不全或急性肾衰实验发现他汀可阻止肾小管对蛋白的吸收目前批准他汀类,大规模临床试验未见蛋白尿报道FDANDA也未见他汀与蛋白尿证据瑞舒伐他汀80mg/d治疗导致蛋白尿发生率增加，但FDA批准该药最高剂量是40mg/d他汀与蛋白尿JAmSocNephrol2006;17:2006–201627项研究，39,704名受试者阿托伐他汀普伐他汀辛伐他汀其他汇总荟萃分析：他汀显著减少eGFR降低1.22ml/min/年“服用一年他汀可使肾脏年轻一岁”小规模一些研究发现他汀可减慢肾功能下降的速率大型临床试验发现,他汀改善肌酐指标,具有肾脏保护性效果CKD时,可增加某些他汀血清水平,须做剂量

7、调整,存在他汀个效应他汀不会引起慢性肾病(CKD)尽量选择不需要调整剂量的他汀eGFR（mL/min/1.73m2）降低调整69-9015-59<15阿托伐他汀不不不瑞舒伐他汀需要需要需要辛伐他汀？？？普伐他汀不不不氟伐他汀不？？洛伐他汀不↓50％↓50％K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforManagingDyslipidemiasinChronicKidneyDisease.AmJKidneyDis2003;41(suppl3):S1-S91他汀与肌病阿托