原发性高血压患者的用药选择及应用

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1、原发性高血压患者的用药选择及应用欧松生广东省恩平市人民医院529400高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。可分为原发性和继发性两大类。在绝大多数患者中，高血压的病因不明，称之为原发性高血压，占总高血压的95%以上；其余约5%为继发性高血压。高血压的并发症有高血压危象、高血压脑病、脑出血、心力衰竭、慢性肾衰竭、主动脉夹层等，所以要很好地控制血压，防止并发症的发生。超重、高盐膳食及中度以上的饮酒是高血压发病的三大危险因素，所以一定要建议患者减轻体重、限制饮酒和减少食盐的摄入。除此之外，戒烟和增

2、加宮含维生素与纤维素食物摄入，保持健康的心态等措施同样可使高血压患者获益。1药物目前临床常用的降压药物有六大类：利尿药、β受体阻断药、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体阻断药（ARB>、钙离子拮抗剂（CCB）、α受体阻断药。1.1利尿药2002年公布的ALLHAT试验的结果表明，氯噻酮（噻嗪类利尿药）和氨氯地平（钙离子拮抗剂）和赖诺普利等新的降压药物有相似的良好效果。1.1.1噻嗪类药物：作用于远曲小管近段和袢升支远端，抑制该处钠离子的重吸收，利尿作用强度中等。氢氯噻嗪25mg,每日

3、1〜2次口服。1.1.2袢利尿药：作用于髓袢升支粗段，抑制该处氯离子和钠离子的重吸收，利尿作用强。呋塞米（速尿）20〜40mg,每日1〜2次。1.1.3抗醛固酮利尿药：作用于远曲小管远端钠-钾离子交换段，对抗醛固酮促进钠-钾离子交换的作用，或直接抑制钠钾离子交换，利尿作用弱。螺内酷（安体舒通）20〜40mg,每日1〜2次口服。有报道在己经应用括一种利尿药和一种ACEI或ARB在内的多药物方案的伴或不伴原发性醛固酮增多症患者中，加用小剂量的螺内酯（12.5〜50mg/d>后能明显地额外降低伴右或不伴原发性醛固酮增多症的难治性高

4、血压患者的血压。jNC7提出血压超过0标血压20/10mmHg以上，选择2种降压药作为初始用药时，其中一种通常为噻嗪类利尿药。1.2β受体阻断药主要作用机制是通过阻断心脏、血管及支气管等器官细胞膜上的β受体，从而阻断交感神经兴奋所产生的儿茶酚胺类物质对上述器官的作用，起到减慢心率、减低血压、减弱心肌收缩力而最终达到显著降低心肌耗氧量的0的。最新研究表明，交感神经活性增强是早期原发性高血压的主要致病因素，对于高血压合并有冠心病的患者，建议应用β受体阻断药。1.3血管紧张素II受体拮抗剂能阻滞血管紧

5、张素II的ATI受体，抑制血管紧张素II与受体的结合而发挥作用，使外周血管扩张，血压下降。如氯沙坦25〜lOOmg，每日1次；缬沙坦80〜320mg,每日1次；厄災沙坦150〜300mg,每日1次；坎地沙坦4〜12mg,每日1次；奥美沙坦20〜40mg，每日1次。2选择2.1降压药物的适应证高血压2级或以上患者，血压≥160/100mmHg；高血压合并糖尿病，或者己经有心、脑、肾靶器官损害和并发症者;经改善生活方式后血压仍未得到有效控制者。从心血管危险分层的角度，高危和极高危患者必须使用降压药物强化治疗。2.2降压药的

6、联合用药合理地小剂量地联合应用不同种类的降压药,不同药物之间可协同作用或作用相加，而不良反应有可能相互抵消，比单用较大剂量的一种药物降压效果更好，而II不良反应较少，因此2007年欧洲高血压指南推荐的联合用药为：①利尿药和β受体阻断药；②利尿药和ACEI或ARB;⑧CCB（二氢毗啶类）和β受体阻断药；④CCB和ACEI或ARB;⑤CCB和利尿药等。2.3常用的降压治疗方案2.3.1新发病的、无并发症或并发症的高血压，可以单独使用一种降压药，如选择CCB、ACEI、ARB等药物；心率偏快、以收缩压升高为主者

7、，可以选用β受体阻断药；以舒张压升高明显者，可以选择ACEI、ARB心率偏慢者,可以选择CCB等。2.3.2老年人高血压：中华医学会老年医学会于1982年根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定而提出的老年界限为大于60岁。在选择药物吋，同一类的药物选择作用缓慢、降压平稳、持续吋间长，最好每日服用1次的药物，单纯收缩期高血压以目前循证医学证据来看，根据老年人高血压患者的特点，起始剂量、增加剂量均疲从小剂量开始，首选CCB类药物。2.3.3顽固性高血压的治疗:对经反复治疗,甚至应用了三种阶压药物，但是血压仍未控制的顽固性

8、高血压，首先要排除一些引起血压升高的因素：如患者的依从性差，或应用某些药物引起血压升高，如口服避孕药、环孢素、促红细胞生成素、甘草、麻黄、某些减肥药；钠盐摄入过多；胰岛素抵抗等。还要排除继发性高血压。对难治性高血压的治疗首先是排除假性难治性高血压，寻找可能存在的继发性高血压的原因，提高依从