膝关节前交叉韧带损伤治疗的进展

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1、膝关节前交叉軔带损伤治疗的进展敖学会1（综述）刘毅2（审校）（通讯作者）（1贵州省遵义医学院2010级研宄生贵州遵义563000）（2遵义医学院第一附属医院骨一科贵州遵义563000）【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）34-0056-02前交叉初带（anteriorcmciateligament,ACL）位于膝关节内，是膝关节内的核心结构。它起于股骨外侧髁内侧面向前下内方止于胫骨髁间隆起前方，可分为前内束和后外束。对膝关节的稳定起着至关重要的作用。目前美国每年约有十万例前交叉初带断裂，约行五万

2、例前交叉初带重建术［1］。我国因交通事故和体育运动等造成的ACL损伤也越来越多，目前ACL损伤引起了越来越多的关注和重视，治疗方法也日趋成熟，手术治疗ACL断裂的进展综述如下。1手术治疗1.1一般认为，ACL损伤符合下面情况应考虑重建手术：①前交叉初带完全断裂，严重影响膝关节功能者，特别是中青年患者［2］;②前交义韧带断裂合并内侧侧副韧带、后交叉初带、外侧侧副初带损伤，膝关节明显前外侧或前内侧旋转不稳或出现内、外翻异常活动时；③韧带骨止点撕脱骨折有明显移位时;④伴有半月板破裂者，甚至适于伴有中等程度关节退变患者。1.2关于手术时机目前普遍

3、认为ACL重建的最佳时机是越早越好，以尽早恢复膝关节的功能及稳定性，同时早期手术可以最有效地治疗与保护半月板及膝关节稳定，从而保证膝关节的整体稳定性与功能，使患者术后获得最佳效果。2手术方法交叉韧带重建术目前己被广泛应用于临床，ACL重建术可分为传统的方法和关节镜下重建，但由于传统方法存在3个缺陷：关节囊广泛切开、越顶点显露网难，移植韧带难以等长植入、釆用纽扣等固定易粘连及关节再松动［3］,多数患者难以恢复受伤前功能。随着微创关节镜技术的发展，传统手术方法己被淘汰，镜下优点是手术创伤小，感染率低，术中等长植入，极大地缩短了康复吋间。随着关

4、节镜技术的日益成熟及发展壮大，传统术式已被淘汰，镜下优点是感染率低及手术创伤小，术后关节恢复好。3重建材料的选择3.1移植物：目前，临床在关节镜下重建前交叉韧带时，目前可分为三种：自体韧带、同种异体韧带、人工韧带。自体移植物为自体骨、髌腱、骨和胭绳肌腱移植物。Noyes等研究认为,BPB是重建ACL理想的自体材料之一。半腱肌腱和股薄肌腱重建ACL对关节功能的影响较小，供区功能无显著影响，重建ACL移植物成为人们继BPB后研宄的热点。3.2同种异体材料：使用同种异体移植物重建ACL的优点有：1无供区功能损伤；2无取材多少的限制；3简化了手术

5、操作；4手术切EI小。主要缺点有：1疾病传播的危险；2免疫反应；3延迟愈合；4骨髓道的扩大；5感染6费用昂货。3.3人工韧带：与自体移植物和异体移植物相比较，人工韧带手术创伤小、用吋短，术后早期即可获得足够的抗拉强度，可允许早期活动，无取材部位创伤，康复快。其缺点是：1长时间会使韧带张力下降或折断导致膝关节不稳，长期效果不理想；2人工韧带载荷不能均匀分布，应力集中，易导致材料疲劳、断裂3组织相容性较差，易导致滑膜炎等。4单束重建和双束重建的问题4.1ACL股骨止点可分为前内侧束和后外侧束两束，当膝关节屈伸时ACL发生旋转，不同位置各束的张

6、力不同，两束共同维持膝关节稳定性。这使得膝关节在不同位置均可保持稳定。传统的ACL重建技术主要侧重于ACL前内侧束重建即单束重建，并作为重建标准广泛应用，取得良好的临床效果。4.2双束重建:1987年，Zaricznyj首先在国际上报告了双束重建ACL的临床结果。此后解剖学方面的研究表明单束与双束重建在生物力学上有所差异,ACL双束重建术更接近于恢复ACL的解剖结构，理论上可更好地恢复膝关节的旋转稳定性，减少关节软骨退变的发生。5移植物初始张力移植物固定的初始张力对手术效果奋重要影响。移植物本身有粘弹性，经固定后其张力即会出现下降，这种应

7、力松弛在术后会造成关节不稳，因此移植物在固定前进行预负荷、固定中保持初始张力十分重要。张力过低可致膝关节前向松弛和不稳定，过高可致胫骨向后脱位和膝关节伸直受限；过高的初始张力还会对移植物产生负面影响。6移植物固定与骨隧道扩大移植物的固定是ACL重建术的薄弱环节，但也是关键环节。内固定应足够坚强以便患者术后早期行膝关节活动度训练和负重，并在移植物获得生物学愈合前维持膝关节稳定性。ACL重建术后引起的骨隧道扩大，近年己成为研究焦点之一。理论上移植物在骨隧道愈合前可产生“雨刷效应”和“橡皮筋效应”。前者指矢状位前后摆动，后者指纵向拉伸运动。这种

8、移植物隧道运动可造成术后初期膝关节稳定性下降、愈合延迟和骨隧道扩大。靠近ACL解剖止点的固定相对于悬吊式的间接固定更有助于消除这种隧道运动，增加固定稳定性。Buelow等比较分析采用4股HT分