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1、膝关节前交叉韧带损伤治疗进展：陈益果,丁晶,徐永清,杨军【关键词】膝关节;前交叉韧带损伤;治疗进展随着我国体育运动事业的不断发展，运动创伤也呈逐年上升的趋势，其中以前交叉韧带(anteriorcruciateligament，ACL)损伤最为常见。最近Garrett等[1]的研究结果表明，目前美国每年前交叉韧带重建手术的数量超过40万例，国内据敖英芳等[2]报道,我国现役集训运动员前交叉韧带损伤的总发病率为0.47%。随着运动医学理念和关节镜外科技术在我国逐渐普及和发展，ACL损伤及其治疗已成为医学界广泛关注的一个热点课题。本文结合国内外文献就ACL损伤研究进展综述如下。
2、1ACL的解剖功能特点及损伤机制 ACL是人体膝关节中重要的稳定性结构，平均长度约38mm，宽度约11mm，起于胫骨上端非关节面髁间前区的内侧及外侧半月板前角，向上后外呈扇形，止于股骨外侧髁内侧面的后部。Girgis等[3]根据ACL在胫骨附着点的位置,将其分为前内侧束和后外侧束两束。前内侧束主要维持膝关节屈曲位的前直向稳定性,后外侧束主要维持膝关节的旋转稳定性和伸直位的前直向稳定性。 研究表明大多数ACL损伤属于非接触性损伤,与运动时膝关节的弯曲角度、股四头肌的拉力以及地面对腿部的反作用力使膝关节的外翻力矩增大有密切关系。主要可分为以下几种：(1)膝内翻或外翻扭伤：膝于
3、近伸直位内旋内收时(膝内翻)，可损伤前交叉韧带的后外束，膝于90度位外展外旋(外翻)时，可损伤前内束，为部分断裂。如果暴力过大则两束同时断裂，即为全断裂。(2)膝关节过伸损伤:此机理可单独损伤前交叉韧带。但多数是先撕裂关节囊、后交叉韧带，再撕裂前交叉韧带。足球运动时“踢漏脚”，或膝前被撞引起膝关节突然过伸，是最常见的受伤动作。(3)膝关节屈曲位支撑伤：大腿前面被撞，股骨髁向后错位，可使前交叉韧带单独受伤。经常见于足球的训练或比赛。 2ACL损伤的治疗方法 由于ACL在膝关节中的重要作用，当其损伤时将出现胫骨前移并导致膝关节不稳，继而出现关节软骨及半月板的损害，其结果是进一
4、步加速膝关节的退行性改变和骨性关节炎的发生。因此，ACL损伤需及时有效地治疗，避免对关节造成更大的损害。治疗方案主要分为：(1)保守治疗：石膏固定是非手术治疗的常用方法，但其严重影响患者早期的功能锻炼，后期关节疼痛、不稳等症状仍然存在，且常常出现关节僵直等并发症，因此目前多以手术治疗为主。(2)手术治疗：传统的韧带断端直接缝合修补术，切口长，对关节创伤大，术后锻炼困难和时间漫长，易发生膝关节僵直、严重的创伤性关节炎等并发症。关节镜下重建始于1989年,由Billotti[4]首次完成关节镜下单股半腱肌重建ACL。由于关节镜下重建ACL具有创伤小、操作视野清晰、术后康复快等优势
5、，得到了广泛的认可和应用，成为了ACL损伤后主要的治疗方法。 2.1ACL重建移植物 2.1.1骨-髌腱-骨(bone-patella-bone,B-T-B)1963年,Jones[5]首先描述了用带骨块的中1/3髌腱重建ACL的手术技术。Noyes[6]对可能用于ACL重建的组织进行断裂张力测试后发现,14～15mm宽的髌腱移植物是最强的可利用供体,平均强度是正常ACL强度的163%～175%。Buss等[7]通过组织学检查发现，BPB移植重建ACL后，移植物组织细胞能够产生坚韧致密的胶原纤维，进而提高移植物的抗牵拉能力。在单独使用时,只有髌腱能满足ACL重建的强度要求
6、，再加上骨栓与骨道界面愈合的可靠性,这使之被认为是移植物选择的“金标准”[8]。但由于髌前痛、髌腱挛缩、髌腱炎等并发症，限制了其作为移植物的广泛应用。 2.1.2腘绳肌(hamstringtendon,HT)BYFrank[9]等研究证明,以正常ACL强度1730N为100%,则单股半腱肌(semitendinosustendon,ST)强度(1216±50)N为70%～75%,单股股薄肌(gracilistendon,GT)强度(888.9±205.5)N为40%～63.3%。Brom宽的髌韧带的强度(2977N)。虽然二、三、四股腘绳肌均能满足作为ACL移植物的强度要求
7、,但是,腘绳肌移植后需要经过局部缺血坏死、血管再生及愈合的过程。移植后初期移植物的强度大幅度降低,以后随时间的增加而逐渐增加,7～12个月恢复到正常交叉韧带的30%-50%。所以,从生物力学方面来讲,四股腘绳肌是首选移植物,重建后可以进行早期康复运动。腘绳肌的腱-骨愈合较B-T-B的骨-骨愈合慢，但前者可以减少取材部位病变,膝周病变发生率低,膝前疼痛减少,术后康复快,强度高于髌韧带,生物连接优于髌韧带,固定性与髌韧带相同,疗效与髌韧带对比无显著性差异。 2.1.3人工韧带人工韧带最早出现于1914年，
