叶天士的“奇经络病理论”在辨治杂病中的应用

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1、叶天士的“奇经络病理论”在辨治杂病中的应用（20140145宋鹏飞中医儿科学）摘要：叶大士在辨治杂病病机浅深方面，注重发展“辨在气在血、在经在络、在络在奇”的现论方法。本文通过具体联系叶案原文及各家注说，对奇经、络病的概况做一简肀介绍，并对其临床辨治法则与用药特色的粗略列举，注重阐明叶氏杂病诊治的发明创获。关键词：奇经络病；叶案；杂病；虫类药；血肉有情之品叶天士（1667-1745），名桂，号呑岩，苏州吴县人，清代重要医家。其主要学术思想对温病理论的构建作出了突出贡献，并在诊治内伤杂病方面，建树颇多。其屮对奇经和络病理论

2、的完善和发展则是其学术思想的一大特色，但其一生忙于诊务未曾亲笔著述，有关奇经和络病内容均散在于其现存医案中。一.辨在气在血、在经在络、在络在奇卫气营血理论是叶天士在《温热论》中提出来的。他将温病的病机由浅入深地分为四个M次，即卫分、气分、营分、血分。临床上，如果仅仅将叶天士的卫气营血理论理解到“四分”程度，那是远远不够的。实质上，叶天士在辨析疾病病机浅深方面，还有更为重要的一种思路，即“辨在气在血、在经在络、在络在奇”⑴理论。杂病尤要辨气分血分，气分多属机能性病变，病机较为轻浅；血分多为脏腑器质性病变，病机较为深重。气分

3、、血分的分界以舌为指针，凡舌绛、舌紫或宥绛紫色疲斑疲点者为侦入血分，也则则在气分。气分婉可深入血分，血分摘可转出气分，病机可互和转化。进而辨析介:经介:络。经病是脏腑经脉气机郁滞的病变；络病是脏腑络脉瘀滞的病变。治经治络自不相同，气分经病和血分络病是辨治疗杂病的重点。辨奇经病是叶天士的一大发明，更可贵的是他将络病与奇经病联系在一起來认识（奇经病是络病的进一步发展，是由实转虚的病机过程。如《临证指南医案》指出：“由脏腑络伤，□及奇经”；“通络兼入奇经”；“夫曰结曰聚，皆奇经中不司宣畅流通之义，医不知络病治法，所谓愈究愈穷

4、矣”。从叶案分析可以看出，络病实证多称为“病入络脉”，络病虚证则认为是“病及奇经”。络病为实证，奇经病为虚证。络病要据不同脏腑之络的病机作其体辨证，奇经病分为八脉，也当分任、督、冲、带、阴阳跷、阴阳维脉血辨论之。二.络病络脉是气血津液运行的通道，向吋络脉亦是留邪场所和传病之途径。关于络脉的论述，始于《内经》，发展于仲景，真正将“通络法”灵活运用到临床实践者当屈叶天士，这一点集屮体现在他的著作《临证指南民案》中多处提及“初病在经，久病入络，以经主气，络主血”，“病久痛久则入血络”等理论。叶氏总结出络病的特点主要以疼痛为主，

5、多为针刺样痛或胀痛，病史较久，舌黯红、青紫有瘀斑瘀点，脉涩等。在宗《

6、Aj经》“疏其气血令其条达”之旨，在“络以通为用”的原则K，叶氏认识到对络病的治疗非一般通经理气药而能奏效，而必须以“辛润通络”、“虫蚁搜剔”之法，这又是他把张仲景《金匮耍略》旋复花汤和鳖甲煎丸用药法灵活运用的结果。一.奇经奇经八脉理论至清代有了新的发展，叶天士以《内经》“乌鰂骨一蘆茹丸”及仲景之“当归生姜羊肉汤”为据，并受孙思邈、许叔微、张景岳等人启发的基础上，根据自己的认识和实践，发展Y奇经证治法则（3）。在生理上，奇经有收摄精气，调节正经气血，维

7、续、护卫、包举形骸的作用。在病理上，八脉多起于下焦,隶于肝肾，肝肾亏虚则八脉充养乏源，是奇络虚证之主因，尤以肝肾阴血亏损为主，凡肝肾脾胃等脏腑之病，久虚不复，精血亏损，都必然影响到奇经。叶氏认为：“医当分经别络，肝肾下病，必留连及奇经八脉”；“下元之损，必累八脉”;“肝肾必自内伤为病，久则奇经诸脉交伤”；“肝肾内损，渐及奇经”。凡内损精血形气，奇脉纲维失护，当予味厚质静、血肉冇情之品填精益髓，以壮奇经，忌燥烈刚性之类如桂、附者，恐其更伤阴液。以阴虚为主，阳气浮越者，治从阴引阳；以阳虚为主，精无以生者，治从阳引阴。总以阳宜

8、通、阴宜固为原则，以通阳摄阴、温补通纳为大法。二.络病治则与用药①辛香宣通对久病入络，病属实者，叶天士提出总的治疗原则是“络以辛为治”，即辛味通络法。冈辛能散、能行、能通，若血络瘀滞得行，气机凋畅，邪去而正安，气血调和得通，通则病愈。（4）“味厚则册，薄则通”。乳香、肉桂、小茴秃、豆麓、麝香、郁金、葱麵等辛香之品，不但可以走窜通络，还兼引经作用，可引诸药达于病所。故叶氏强调“络以辛为泄”，“久病在络，气血皆窒，当辛香缓通”。②虫矣通络虫类祛瘀药，能搜剔络道之邪，“藉虫蚁血中搜逐，以攻通邪结”，对于久病久痛，如头痛、风湿痹

9、痛、瘕聚等证，非一般药物便可奏效，而虫蚁之类如全蝎、蜂房、穿山甲、水蛭、虻虫、地龙、蜣螂、土鳖虫、蜈蚣、僵蚕等“蠕动之物可以松透病根”，利用其走窜善行之特点，搜剔血络，温通血脉，培补生气，常会收到事半功倍的效果。叶天士效法仲景劳伤血痹诸法，每取“虫蚁迅速飞走诸灵”如蜣、蝎、蛭、蛴螬、穿山甲等蠕动之物，轻灵流通，松透病