特殊类型房间隔缺损的介入治疗

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1、特殊类型房间隔缺损的介入治疗【关键词】房间隔缺损；介入治疗；特殊类型房间隔缺损(atrialseptaldefect，ASD)经导管封堵治疗是一项新技术，因其创伤小、恢复快及安全有效而被临床医师及患者普遍接受［1-2］。近年来，随着先心病介入治疗器材的不断改进及介入治疗技术的提高，经导管封堵ASD的适应证不断拓宽，许多特殊类型的ASD（如巨大型ASD、短残边ASD、多孔型ASD、伴房间隔瘤ASD及合并其他心脏畸形的ASD等）均可通过介入治疗手段获得根治。本文仅就上述特殊类型ASD的介入治疗操作技巧及注

2、意事项作一介绍。1巨大型ASD的介入治疗巨大型ASD一般指缺损直径（球囊伸长直径）大于30mm以上者［2-3］，小儿按公斤体重计算，12kg者缺损球囊伸长直径大于24mm，17kg者缺损球囊伸长直径大于28mm［3-4］。由于目前临床常用的进口或国产ASD封堵器的最大直径分别为40mm及42mm，因此认为经导管介入治疗最大ASD的直径应不超过36mm，并非所有巨大型ASD均能通过介入治疗手段获得根治。因巨大型ASD绝大多数伴有缺损边缘短小或缺如，故对在四腔心切面ASD顶缺如、在大动脉短轴切面主动脉侧残

3、端也缺如者，则不是介入治疗的指征。对于心脏超声检查显示ASD在30mm以上者，选择封堵器的基本原则是较ASD直径大4～6mm。但对于同时伴右房、右室明显增大或边缘较短者，封堵器的型号更应偏大些。一般认为，只要患者有足够的房间隔伸展径，且封堵器不影响左、右房室瓣及腔静脉回流，可以选择较大一些的封堵器。因巨大型ASD常伴有边缘不足，同时过大封堵器左房伞盘直径亦常大于左房横径，术者在释放封堵器时左房伞与房间隔易呈垂直位置，很容易自缺损脱入右房，此时可采用特殊手法如“肺静脉”法等完成操作。且在封堵成功后必须作

4、牵拉试验［4-5］。2短残边ASD的介入治疗先心病介入治疗指南规定ASD介入治疗适应证为：年龄大于或等于3岁，ASD直径5～36mm，ASD边缘至冠状静脉窦、上下腔静脉及肺静脉的距离大于或等于5mm，至房室瓣的距离大于或等于7mm［5-6］。而ASD周围有足够的边缘(大于5mm)则是介人治疗的必备条件。但ASD封堵器的圆形设计使其可能用于堵闭伴部分边缘缺乏的ASD。根据文献结合作者临床工作中的体会，认为对伴部分短残边ASD进行介入治疗时应注意以下几点［6-7］。首先，ASD周围边径的超声测量是选择合适

5、病人进行经导管堵闭的必要手段，对于儿童患者，经胸超声心动图和经食管超声心动图都可以用于ASD边径的测量，且两者相关性良好［7-8］。其次，ASD前缘缺乏或边缘不足最为常见，当ASD前缘不足、而后侧边缘足够时，完全可以行经导管封堵治疗。对于有经验的先心介入医师而言，ASD前缘不足或缺乏时，后缘、下腔静脉缘及后上径缘可以不足5mm，但只要无任何一个边缘缺乏，都可能经导管封堵治疗成功；但若同时合并任何一个边缘的缺乏，则不是介入治疗的适应证。最后，对于伴有部分短残边ASD患者进行介入治疗时，释放封堵器前要仔细

6、进行超声心动图检查，若见封堵器呈“Y”型夹持在升主动脉的后壁，则封堵器一般稳定牢靠。3多孔型ASD的介入治疗多孔型ASD是指同时有两个以上的ASD共存，其组合形式多种多样，但只有两个以上中央型继发孔型ASD才是介入治疗的适应证。根据我们对多孔型ASD患者进行介入治疗的体会［9］，认为多孔型ASD进行介入治疗时应注意适应证的选择。多孔型ASD介入治疗的适应证同单孔型ASD，即指两个以上中央型ASD；但筛孔状ASD则不是介入治疗的适应证。封堵器置入原则：①对两ASD边缘相距小于7mm的多孔型ASD，可置入

7、单个ASD封堵器。但应先用测量球囊对较大的ASD进行试封堵，并用心脏彩超观察其对较小ASD的挤压情况；②对两ASD边缘相距大于7mm的多孔型ASD，需分别置入两个或多个ASD封堵器。介入治疗时应进行心脏超声检查，尽可能准确地测量两ASD之间的距离，以确定用1个或多个封堵器进行封堵。放伞时两伞的左右房伞盘可交替进行，即先推出第一个伞的左房盘、再推出第二个伞的左房盘，随后推出第一个伞的右房盘，最后推出第二个伞的右房盘；当确认两个封堵器均合适后再将其完全释放。重视传送器对封堵器位置的影响，特别是用一个封堵器

8、同时封堵两个或多个ASD时，一定要反复牵拉传送鞘管、并仔细进行心脏超声检测，观察有无缝隙分流。作者曾遇到1例双孔型ASD患者，用一较大的封堵器进行封堵，未释放前心脏超声检查未见缝隙分流，当将封堵器完全释放后，封堵器自然回缩后，复查心脏超声即见有一个3～4mm的缝隙分流，1月后未见好转，而被迫手术取出封堵器并同时行ASD修补术。(责任编辑：)4伴房间隔瘤ASD的介入治疗房间隔瘤(atrialseptalaneurysm,ASA)是一种极少见的先天性心脏畸形