儿童哮喘的分级管理

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1、儿童哮喘的分级管理ERJ1998;12:315-335哮喘诊断和治疗不足-----是一个普遍的问题全世界范围内都存在哮喘未能得到充分诊断的问题在儿童和成人的流行病学调查中不断提示哮喘诊断不清，其结果导致治疗的不当(GINA2002)儿童哮喘诊断与治疗支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。[哮喘的定义]这种慢性炎症导致气道反应性的增加，并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患儿可自行缓解或

2、经治疗缓解。[哮喘的定义]哮喘发作的危险因素易患因素特应性性别致病因素室内致敏原室内螨动物过敏原蟑螂过敏原真菌室外致敏原花粉真菌职业致敏诱发因素呼吸道感染小样出生儿饮食空气污染户外污染户内污染吸烟被动吸烟主动吸烟黏液腺分泌增加增生嗜酸粒细胞肥大细胞过敏原Th2细胞血管扩张新血管形成血浆渗漏中性粒细胞黏液栓巨噬细胞/树突状细胞支气管平滑肌痉挛增生/肥厚胆碱能反射上皮脱落上皮下纤维化感觉神经C激活神经激活哮喘的病理生理BarnesPJ哮喘的长期管理——向病人或家属询问：病人是否有下列情况?喘息反复发作？夜间或晨起是否有剧烈的咳嗽或喘息？运动后咳嗽或喘息？暴

3、露于空气中的过敏原或花粉后出现咳嗽，喘息或胸闷？感冒“下侵胸部”或需要十天以上才能好转？服用哮喘药物？病人需要多长时间服用一次？用呼吸量测定法或峰流速仪测定肺功能。哮喘诊断程序病史,X-Ray，过敏原皮试最大呼气流量及其变异率（PEF）肺功能（FEV1）支气管扩张剂试验（FEV1%）气道反应性测定（PC/PD20-FEV1）血特异性IgE(食物和吸入过敏原）测定诱导痰Eos计数抗哮喘的试验性治疗诊断标准—儿童哮喘（1）反复发作的的喘息、气促、胸闷或咳嗽；（2）发作时双肺闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；（3）支气管舒张剂有显著疗效；

4、（4）除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽；诊断标准—儿童哮喘(所有年龄组）（5）对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用以下任何1项支气管舒张试验协助诊断；如果肺部未闻及哮鸣音，且FEV1＞75%者，可做支气管激发试验或运动试验，若阳性可诊断为哮喘:支气管舒张实验（1）速效β2受体激动剂溶液或气雾剂（2）以0.1%肾上腺素0.01ml/kg皮下注射（最大不超过0.3ml/次）在进行以上任何1种试验后的15～30分钟内，如果喘息明显缓解，哮鸣音明显减少者为阳性。6岁以上患儿若有条件可在治疗前后测呼气峰流速（PEF）或第1秒用力呼气

5、容积（FEV1），治疗后上升≥15%者为阳性以下情况应注意一些年幼儿其发病的最初症状是反复或持续性咳嗽，或在呼吸道感染时伴有喘息，经常被误诊为支气管炎或肺炎（包括急性呼吸道感染—ARI），并被给予无效的抗生素或镇咳药物治疗。此时给予抗哮喘药物治疗是有益的，并有助于诊断婴幼儿期哮喘，故具有以上特点的婴幼儿还是可以采用婴幼儿哮喘的诊断名称。如果病人反复感冒，发展到下呼吸道，或持续10天以上才恢复，使用抗哮喘药物治疗后才好转，则应考虑哮喘。如果按照哮喘治疗效果不理想时，应排除支气管异物、支气管淋巴结结核、先天性上下气道畸形、心源性哮喘等可具有喘息、气促或胸闷

6、的疾病。以下情况应注意症状肺功能受损气道高反应气道炎症气道重建哮喘发病金字塔慢性炎症基础上的急性加重慢性炎症结构改变急性炎症激素反应时间哮喘炎症发展过程BarnesPJ诊断标准—咳嗽变异性哮喘（1）持续咳嗽＞1月，常在夜间和（或）清晨发作、运动、遇冷空气或闻到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效诊断标准—咳嗽变异性哮喘（2）支气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）（3）有个人或家族过敏史，过敏原（变应原）检测阳性可作辅助诊断（4）排除其它原因引起的慢性咳嗽哮喘的分期为了便于规范化治疗和管理，根据患儿临床表现，将哮喘

7、全过程划分为急性发作期（exacerbation）、慢性持续期（persistent）及临床缓解期（remission）。临床缓解期是指哮喘患儿症状、体征消失，FEV1或PEF≥80%预计值，并维持4周以上治疗前哮喘病情严重程度评估包括新发生的哮喘患儿和既往已经被诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗的患儿一般根据治疗开始前1个月内喘息发作的频率、程度、肺功能情况进行评估，分为4级治疗前严重程度评估日间症状夜间症状PEF%或FEV1%——————PEF变异率一级轻度间歇<1次/周发作间歇无症状≤2次/月≥80%————<20%二级轻度持续>1次/周但<1次/

8、天可能影响活动>2次/月≥80%————20～30%三级中度持续每日有症状影响活动>1次/周6