医疗保险职工生育保险知识

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1、医疗保险、职工生育保险知识2014年3月20日禅城区社保局医疗保险科一、医疗保险包括：城镇职工基本医疗保险城乡居民住院基本医疗保险居民门诊基本医疗保险保险费职工医保居民住院医保缴费基数上年度市在岗职工月平均工资×80%730元/年在职职工单位缴费基数×5.6%/月1.本市户籍居民。区、镇（街道）财政472元/年，居民个人258元/年；特殊群体全部由财政或慈善基金负担。2.异地务工人员的子女，全部由个人承担。个人缴费基数×2%/月灵活就业人员个人缴费基数×7.6%/月职工医保个人账户以缴费基数的一定比例按月划入：1.在职职工（含灵活就业人员）：2.8%。2.退休人员：3%。享受条件职工医保

2、居民住院医保1.在职职工自办理参保手续之日起连续参保缴费满90天后开始享受；2.退休人员满25年（本地10年）医保年限的。1.年度申报的，不设等待期；2.中途参保的，等待期90天纳入医保核报范围药品目录《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》。分甲类、乙类药品。诊疗项目检查、化验、治疗、医用材料医疗服务设施标准生活服务设施。床位45元/天基本医疗保险待遇职工医保居民住院医保医院级别在职退休/住院起付标准（元/次）一级400300400二级600500600三级120010001200住院（含家庭病床）报销比例（%）一级9810090二级909375三级858552恶性肿瘤、心脑

3、疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植住院的基金支付90%恶性肿瘤、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植住院的，报销比例增加10个百分点（一级医院除外）门诊特定病种报销比例（%）758070恶性肿瘤（放疗、化疗、热疗）、慢性肾功能不全透析、器官移植术后抗排斥治疗、造血干细胞移植后（抗宿主病及感染的治疗）、丙肝-聚乙二醇干扰素α治疗及血友病（凝血因子治疗）按90%比例支付至限额标准生育待遇在领失业待遇、伤残退休、灵活就业的人员）的女性参保人，一次性生育医疗补贴：阴式分娩3000元、剖宫产及双胎以上妊娠分娩5000元一次性生育医疗补贴。阴式分娩1000元，剖宫产及双胎以上妊娠分娩1500元年度累计

4、最高支付限额30万元/年度。20万元/年度。大病保险待遇支付范围一个社保年度内，纳入大病保险保障范围个人自付部分的医疗费用纳入大病保险保障范围（1）在市内定点医院发生的政策范围内自付医疗费用，按100%纳入（2）经市内二级及以上定点医院转诊并经社保机构核准，到市外定点医院发生的政策范围内自付医疗费用，按100%纳入（3）经社保机构核准到市外定点医院发生的政策范围内自付医疗费用，按70%纳入（4）经社保机构核准到市外非定点医院发生的政策范围内自付医疗费用，按50%纳入（5）未经社保机构核准自行到市外医院住院的，大病保险资金不予赔付支付比例（%）累计超过2万元（含）至5万元的部分60累计超过

5、5万元（含）至10万元的部分70累计超过10万元（含）以上的部分80年度最高支付限额20万元/年度基本医疗保险与大病保险关系不纳入范围费用→自费1.住院总费用纳入范围费用×报销比例→医保基金支付2.（纳入范围费用—起付标准）×（1—报销比例）→自付→大病保险二、居民门诊医保药品范围：《广东省基本医疗保险门诊统筹用药范围》西药：543种中成药：325种民族药：10种儿童用药：西药25种、中成药35种共938种诊疗项目：血常规、尿常规、粪便常规、X光透视（胸、腹）、空腹血糖、肝功能两项、肾功能两项、阴道分泌物检查、尿HCG定性（尿妊娠试验）、心电图检查、阴道灌洗上药、直接眼底镜检查、门诊肌注

6、费（除一次性耗材）、静脉注射费（除一次性耗材）、门诊输液注射费（除一次性耗材）、皮下或皮内注射、超声雾化吸入、肛门镜检、肛门指检等。报销比例门诊使用报销范围内的医疗费用，按定点医疗机构的级别报销：一级：75%二级：60%门诊定点医疗机构禅城区：4家社区服务中心、16家医院一级医疗机构：禅城区人民医院、张槎医院、同济医院、环市医院、向阳医院、澜石医院、永安医院、苏李秀英医院、市皮肤病防治所、南庄镇（街道）社区服务中心（站）、祖庙街道社区服务中心（站）、石湾镇街道社区服务中心（站）、张槎街道社区服务中心（站）二级医疗机构：市二医院、市妇幼保健院、禅城区中心医院、市三医院、市四医院、市五医院、

7、市口腔医院。三、职工生育保险生育保险待遇：生育医疗费用生育津贴保险费生育保险费由用人单位按照本单位职工工资总额的0.9%按月缴纳，生育保险缴费基数最低不低于本市上年度在岗职工月平均工资的75%，最高不高于本市上年度在岗职工月平均工资的300%，职工个人不缴纳生育保险费。在领失业金待遇人员、灵活就业人员、办理伤残退休手续的工伤职工不参保。生育医疗费用医疗范围：《省药品目录》、《佛山市职工生育保险诊疗项目和医疗服务设施范围管理暂行办法》