职工基本医疗保险、生育保险变动申报表（年月）

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1、职工基本医疗保险、生育保险变动申报表（年月）参保单位（盖章）:报送日期：年月日单位：元项目上月人数本月增加人数本月减少人数本月人数本期在职工资总额征缴费率%应缴基金本表一式两份，医保中心、参保单位各一份小计单位缴纳个人缴纳基本医疗保险生育保险本月参保人员变动明细姓名身份证号码变动原因开始变动月份月缴费基数备注单位经办人：联系电话：经办机构（盖章）：受理日期：填表说明：1、变动原因填录用、调入、调出、离职、辞退、开除、退休、死亡等内容。2、新投保人员应填写参保人员登记表一式两份，需贴一寸彩色相片及身份证复印件。3、退休人员须附退休审批手续及本人身份证的复

2、印件。4、离职、辞退、开除需附审批手续，死亡需附死亡证明。5、本表一式两份，数字填报必须准确，并需在每月20日之前报送下一个月的变动情况。中断补缴说明(请与参保人确认)：1、医疗保险和生育保险中断未超过三个月的，系统自动补缴。2、生育保险中断超过三个月的，缴费时间重新计算。3、医疗保险中断超过三个月的，是否补缴请在备注处写明。□附：医保中断补缴待遇告知单（泉人社[2013]165号文第四条）经办人：日期：