三类人群麻醉风险的防范与对策

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1、三类人群麻醉风险的防范与对策陈登良詹丽园（中国人民解放军92医院麻醉科福建南平353000）【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）10-0390-01近年来，麻醉风险有逐步上升的趋势，究其原因，有下列几个因素的影响：1、手术难度增加，手术禁区不断缩小；2、病人病情复杂化，涉及的专业扩大；3、使用的药物、仪器复杂化；3、麻醉工作遍及医院的各部门；4、工作透明化，病人要求不断提高。在某些特定人群中，麻醉风险比普通病人加大，应引起我们足够的重视。1糖尿病人据统计，大约

2、2%以上的外科手术病人患有糖尿病。糖尿病木身对术中不会带来危险，而主要是终末器官的改变。在分别对糖尿病病人的器官改变（心脏、祌经系统、肾、血管疾病），和糖尿病与年龄等进行分类研究中发现，糖尿病在外科死亡率中是非糖尿病的5倍。手术病人糖尿病的主要风险与手术类型无关，而与终末器官的病理改变有关。如心功不全、肾功不全、纤维弹性改变导致骨间僵硬和环枕骨固定而致麻醉插管网难、祌经原受损限制了硬膜外麻醉的使用等。对麻醉医牛.来说，主要关注的是术前评估和对治疗的了解。化验室检查除血糖外，还应关注电解质、血气分析、血尿

3、素氮或肌酐、心电图等，以保证术前病人的条件在最佳状态。大量中枢神经系统缺血的研究证明:血糖水平高于150或250mg/dL,可致脑苏醒困难。在.心跳停止430例病人中血糖水平高于（341±13}mg/dL者从未唤醒过，而维持在（262±7）mg/dL的就能唤醒。动物实验也证实，脑缺血产牛.后，血糖水平的高低可判断脑损害的程度。因此，对外科来说，脑缺血的预防，血糖水平应低于200mg/dL。发生在围手术期糖尿病的并发症，除酮症酸中毒外尚有高糖、高渗、非酮症性昏迷及低血糖症。高糖

4、、高渗、非酮症性昏迷主要发生在轻型糖尿病人，因手术等应激反应或术中过多补充含糖液所致，多数病人血糖超过33mmol/dL（600mg/dL）,而血浆渗透压则超过300mOsm/L,病人因细胞内、外液的严重丢失而烦躁不安甚或昏迷，此吋测定血糖则诊断并无闲难，血糖每超过正常值的100mg/dL,血钠可降低116mEq/L。当依据血浆渗透压而补充。019%〜0145%的盐水及胰岛素，早期一般钠的输入量是250〜1000mL/ho容量复苏取决于丢失的量，一般发病后6〜8h有1/3的病人有血容量不足,2/3的病人

5、发生在24h后。有的超负荷丢失可达3〜5L,甚至10L[l]。而低血糖时可引起低血压、脉压窄、出汗；也可刺激儿荷酚胺的释放增加而呈现高血压、心动过速等症状，而在麻醉状态下常被误认为“浅麻醉”以致贻误诊治，故对糖尿病病人手术期间及术后出现的难以解释的低血压或清醒延迟者，应考虑发生低血糖的可能。另有两点需引起注意：1、糖尿病患者在术中慎用β阻断剂，因苏阻断肾上腺素类与对应受体结合。2、术前UI服降糖药者术中易出现低血糖，因其代谢慢，作用吋间可长达24-36小时。2高血压病人2.1术中出现高血压，心

6、率增快，加深麻醉不能改变，是否应该考虑是缺氧，二氧化碳潴留，二氧化碳蓄积或缺氧早期刺激主动脉体和颈动脉体的化学感受器，反射性兴奋延髓心血管中枢，引起收缩压升高、心率增快，可奋轻度的血管扩张；而重度的缺氧则可引起循环抑制。建议检查潮气量设置，奋监测呼末二氧化碳最好，可试行过度换气监测生命体征。2.2术中高血压原因：1、麻醉过浅；2、术中缺氧、二氧化碳潴留；3、输液过量或体外循环流量较大而周围血管阻力增加；4、应用交感神经兴奋药不当（如局麻药中加入小剂量肾上腺素，有发生严重高血压的报道）；5、术中发现的嗜铬

7、细胞瘤等。2.3术中低血压原因：1、术前补液不足；2、术中麻醉过深（或椎管内麻醉平面过高）；3、麻醉药品过敏；4、术中补液不足（术中液体丢失量估计不足）；5、术中出现心功能不全等。总之：正确分析、判断、处理是麻醉手术成功的关键，容量是维持血压的基本条件，血压是反映容量的核心指标，术中低血压的治疗首先要补足容量，心脏病患者要求控制液体输入，但要视具体情况而定。对心功能不全患者的液体管理，维持血流动力学稳定，注意血容量的储备情况，避免出现术中因体液失衡而心脏或血容量失代偿。3心脏病人（非心脏手术）：3.1科

8、学确定麻醉方式，要依据患者类型与身体状况，科学确定局部麻醉、区域阻滞麻醉以及全身麻醉等方式3.2做好预案，在麻醉药之外还要准备充足的急救药品，比如阿托品、肾上腺素、多巴胺和利多卡因，以及乌拉地尔、硝酸甘油等药品，一旦出现患者血流动力学大幅波动，可以立即给药实施急救。3.3术中监测3.3.1无创性监测。主要采取心电图、无创性血压以及经皮血氧饱和度和呼吸等方面监测。3.3.2有创性监测。在手术中由于刺激影响，患者血压变化较大，对于高风险类型的患