蛛网膜下腔出血-教案

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1、.济宁医学院教案2012~2013学年第2学期所在单位济南市第三人民医院教研室内科教研室课程名称蛛网膜下腔出血授课对象2009级临床医学学生授课教师阴东亮职称讲师，副主任医师教材名称神经病学，第6版2013年3月14日......章节第八章脑血管疾病讲授内容第四节蛛网膜下腔出血课时安排1学时教学目的掌握蛛网膜下腔出血的诊断和治疗原则。了解蛛网膜下腔出血的病因和发病机理。熟悉蛛网膜下腔出血诊断要点相关的临床表现。掌握蛛网膜下腔出血防治要点和抢救。重点蛛网膜下腔出血的病理、临床表现、诊断和治疗。难点蛛网膜下腔出血的并发症有哪些，如何预防？脑出血与

2、蛛网膜下腔出血的鉴别；教法举要演示法·讲授法·提问法·多媒体辅助教学法教具准备计算机多媒体设备、自制课件、自制教具、Powerpoint软件教学参考资料《神经病学》第6版，贾建平主编，人民卫生出版社《神经病学》吴江主编，人民卫生出版社《MERRITT‘S神经病学》陈生第等编译教学后记......教学过程：教师活动教学内容学生活动备注【引入】展示自制教具，并走下讲台，在同学中间展示【板画】【定义】（重复一遍）结合幻灯片蛛网膜下腔出血Subarachnoidhemorrhage.SAH开场白：同学位，我们今天讲蛛网膜下腔出血，在讲课之前，大家先看

3、看我们小时候玩过的，大家知道这个橡皮管为什么在此处凸起？凸泡的橡皮管我们的脑血管就如同这根橡胶管，当某处比较薄弱，就会在血压的驱使下，鼓出一个小泡，就形成动脉瘤大家都学习过血管的生理结构，在中层弹力膜结构缺失的部位，血管的内膜和外膜膨出，可形成壁菲薄如纸的动脉瘤。蛛网膜下腔出血的定义：指脑底部或脑表面病变的血管破裂，血流流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种临床综合征，又称为原发性蛛网膜下腔出血。同学回答：此处橡胶管壁薄一些2分钟（2分钟）1分钟......【病因】【病理】幻灯片展示：回顾开场时所述血管中层弹力膜结构缺失（指板画）板书MRA的阳

4、性率5~10%约占急性脑卒中的10%流行病学检查：SAH占所有脑卒中的5－10%，年发病率为6－20/10万美国：SAH占脑卒中的5%，年发病率1/10万，每年3万例，有一定的遗传倾向。病因：动脉瘤性：80%（USA），50－85%（CN），技术差别、DSA等。非动脉瘤性：AVM、Moyamoya病等。病理（发病机制及机理）动脉瘤好发于willis环的血管及附近分支。80~90%位于脑底动脉环前部最常见部位：1、后交通动脉与ICA交界处，40%；2、前交通动脉与ACA，30%；3、MCA在外侧裂的第一个主要分支处，20%；4、后循环动脉瘤多发

5、生在基底动脉尖或VA与小脑后下动脉连接处，10%。约20%的患者有2个或2个以上的动脉瘤，多于对侧相同动脉呈“镜像”动脉瘤。故DSA的应做全脑动脉造影。高峰年龄35~65岁动脉瘤的大小与破裂有关，直径大于10mm极易出血动脉瘤通常不规则，壁薄如纸，较大动脉瘤可有血栓破裂处，多在瘤顶处。先天或后天因素，如成纤维母细胞缺乏或酶缺乏，也与Ehlers-Danlos综合征、马凡综合征、弹性假黄瘤、主动脉缩窄和镰状细胞瘤相关。对多囊肾和直系家属有两个或两个以上动脉瘤病人的无症状者，有必要应用MRA进行动脉瘤的筛查，MRA阳性率为5－10%。危险因素：颅

6、内动脉瘤病人出血的主要危险因素包括：1、既往有动脉瘤破裂史者；2、动脉瘤体积较大；3、嗜烟者。蛛网膜下腔出血可见紫红色的血液沉积在脑底池和脊髓池中，如鞍上池、桥脑小脑脚池、环池、小脑延髓池和终池等。出血量大时可形成薄层血凝块覆盖于颅底血管、神经、和脑表面，（3分钟）6分钟......【病理生理】引申：尤其是出血在脑底部，可有脑干、海马回损伤【临床表现】重复：这辈子碰到的最剧烈头痛蛛网膜呈无菌性炎症反应及软脑膜增厚，导致脑组织与血管或神经粘连。脑实质广泛水肿，皮质可见多发斑片状缺血灶。①血液流入蛛网膜下腔刺激痛觉敏感结构引起头痛，颅内容积增加使

7、ICP增高可加剧头痛，导致玻璃体下视网膜出血；②ICP达到系统灌注压脑血流急剧下降，血管瘤破裂伴发的冲击作用可能是50%患者发病时出现意识丧失的原因；③血液凝固使CSF回流受阻，30~70%早期出现急性阻塞性脑积水；血红蛋白及含铁血黄素沉积于蛛网膜颗粒，出现交通性脑积水和脑室扩张；④血细胞崩解释放炎性物质引起化学性脑膜炎，CSF增多使ICP增高；⑤血液及分解产物直接刺激引起下丘脑功能紊乱，发热、血糖升高、急性心肌缺血和心律失常；⑥血液释放血管活性物质如5-HT、血栓烷A2（TXA2）和组织胺可刺激血管和脑膜，引起血管痉挛，严重者致脑梗死；⑦出

8、血局限于蛛网膜下腔，不造成局灶性脑损害。临床表现1、各年龄段及男女两性均可发病，青壮年更常见，女性多于男性。2、突发闪电样剧烈头疼，伴颈强直。（描述：这辈子碰到的最